Системная склеродермия (ССД) относится к склеродермической группы заболеваний, по частоте занимает третье место среди всех системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ). Заболеваемость ССД растет и достигает 4-12 на 1 млн. населения. Обычно дебютирует в возрасте 30-50 лет. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины, и наиболее часто — в детородном возрасте. Наблюдается рост частоты индуцированной склеродермии и склеро-дермоподобных состояний, связанных с воздействием химических, промышленных, бытовых, медикаментозных и алиментарных агентов.
Этиология.
Этиология ССД рассматривается как взаимодействие неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов при наличии генетической предрасположенности к заболеванию. Наряду с инфекцией (ретро-, герпесвирусы т.п.) вакцинацией, охлаждением, вибрацией, травмами (в том числе хирургическими вмешательствами), стрессами и эндокринными изменениями (беременность, роды, аборт, менопауза), триггерные эффект дают химические агенты (промышленные, бытовые, алиментарные , медикаментозные). Подтверждено существование хромосомной нестабильности у больных ССД, возможно связано с хромосомным дефектом теломер.
Патогенез.
В основе патогенеза ССД лежат нарушения иммунитета, фиброзообразования и микро циркуляции. Выявлено стойку гиперфункцию склеродермичнх фибробластов с повышением биосинтеза коллагена и неофибрилогенеза. Предполагается первичный или индуцированный метаболический дефект фибробластов под влиянием экзогенных факторов (мутантный ген фибриллина). В развитии склеродермическая процесса участвуют менее 6 основных видов клеток: фибробласты, эндотелиоциты, гладко-мышечные (способные к вазоконстрикции), иммунокомпетентные (Т-лимфоциты и моноциты), гигантские клетки (активируют эндотелий и фибробласты), тромбоциты (является источником факторов роста). Важным звеном патогенеза ССД является микроциркуляторные нарушения, поражение сосудистой стенки, развитие синдрома Рейно, изменения реологических свойств крови.
Клиническая классификация
Характер течения:
- острый (быстропрогрессирующий);
- подострый;
- хронический.
Стадия развития:
- I (начальная);
- II (генерализованная);
- III (терминальная).
Степень активности:
- отсутствует (0);
- низкая (I);
- умеренная (II);
- высокая (III).
Диагностические критерии ССД.
Большие критерий: проксимальная склеродермия: уплотнение и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-или плюсна-фаланговых суставов, симметричное утолщение. Изменения могут охватывать все конечности, лицо, шею, туловище (грудную клетку и живот).. Малые критерии: 1) склеродактилия (изменения кожи не выходят за пределы пальцев) 2) остеолиз кончиков пальцев как результат ишемии, 3) фиброз базальных отделов легких (обнаруживается при стандартной рентгенографии грудной клетки: диффузный ячеистый рисунок или «сотовое легкое») . Изменения должны быть не связанные с первичным заболеванием легких.
Поставить диагноз ССД можно при наличии 1 большого критерия или 2-х малых.
Лечение.
Основой лечения является применение антифиброзни средства:
- Д-пеницилламин (купренил) — начальная доза 150-300 мг / сутки 2 недели, увеличивать в дальнейшем на 300 мг / сут каждые 2 недели до максимальной 1800 мг / сут в течение 2 месяцев, после чего постепенно уменьшать до поддерживающей — 300-600мг / сутки во время лечения следить за показателями общего анализа крови и за функциональным состоянием печени и почек. Лечение продолжается при отсутствии побочных реакций в течение 2-5 лет и более.
- Колхицин по 2 мг / сут.
- Мадекасол имеет умеренную антифиброзну действие и более выраженное влияние на сосудисто-трофические проявления. Назначают по 10 мг трижды в сутки в течение 3-6 месяцев или в виде мази в течение месяца.
- Кетотифен — замедляет фиброзирующий процесс; применяется по 2 мг / сут.5. Унитиол — как донатор SH-групп препятствует созреванию коллагена и фиброзообразования. 5% раствор его применяют ежедневно по 5-10 мл внутримышечно в течение 20-25 дней дважды в год.
Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства:
- ГКС показаны при остром и подостром течении ССД в начальной дозе преднизолона 20-30 мг / сут и постепенным уменьшением дозы через 1,5-2 месяца. При наличии признаков фиброзирующего альвеолита начальная доза — 40 мг / сут (целесообразно комбинировать с цито-статики).
- Цитостатики показаны при остром и подостром течении ССД, фиброзирующий альвеолит. Назначают азатиоприн по 100-200 мг / сут, циклофосфамид — по 100 мг / сут или 200-400 мг в неделю внутримышечно, хлорбутин — по 8 мг / сут.
- НПВП применяют в комбинированной терапии (диклофенак, мелоксикам, целекоксиб т.п. в обычных дозах).
Сосудистые средства.
С целью вазопротекторное эффекта применяют следующие группы препаратов:
- Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин по 30-80 мг / сут).
- Ингибиторы АПФ (каптоприл по 25-300 мг / сут до 450 мг / сутки при развитии острой почечной кризиса).
- Блокаторы рецепторов ангиотензина II (телмисартан — по 80 мг / сут). Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают артериальное давление, уменьшают проявления клеточной пролиферации, воспаления и оксидантного стресса.
- Вазапростан применяется при тяжелых сосудисто-трофических расстройствах, при остром течении ССД (внутривенно капельно по 20-40 мг на 250 мл физиологического раствора за 3 часа ежедневно или через день 3-20 инъекций).
- Пентоксифиллин по 400-1200 мг / сут внутривенно и перорально.
- Тиклопидин по 250-500 мг / сут.
При наличии отдельных показаний применяют другие группы препаратов:
антикоагулянты (прямого действия: гепарин или низкомолекулярный гепарин, непрямого действия: синкумар, Варвары, фенилин), антисекреторные (ингибиторы протонной помпы) и прокинетики, антиаритмические, системная энзимотерапия.