За последние десять лет отмечено значительное увеличение заболеваемости РТМ. Среди онкологических заболеваний РТМ вышел на первое место и составляет 23 на 100 000 женского населения. Болеют чаще женщины предменопаузального и менопаузального возраста, то есть около 50 лет.
Клиника и симптоматика
Наиболее ранними проявлениями заболевания является появление водянистых белых выделений, к которым позднее присоединяется кровь. Вследствие этого выделения становятся похожими на мясные помои. Постепенно выделения все больше окрашиваются кровью и переходят в кровотечение. Кровотечения в менопаузальном периоде должны насторожить врача рака эндометрия. Далее при прорастании опухолью серозного покрова матки, распространении опухоли на смежные органы и сжатии нервных волокон появляется сначала ноющая, тупая боль внизу живота, сила которого постепенно растет. При прорастании опухоли в прямую кишку, мочевой пузырь наблюдается нарушение функций этих органов (копростаз, слизь и кровь в кале, гематурия и проч.).
Патологическая анатомия
Для рака эндометрия более характерно экзофитные увеличение опухоли, т.е. в полость матки. Эндофитный, или инфильтрирующий рост в миометрий встречается реже. Частая локализация процесса — в углах матки и дни. Первичная опухоль имеет вид желеобразной кашицы или изъеденных полипа бурого цвета.
По гистологической построением чаще встречаются такие формы рака: злокачественная аденома, железистый рак, аденоакантома.
Злокачественная аденома — высокодифференцированная форма раковой опухоли, которая редко встречается. Чаще всего возникает в виде изолированного очага. Злокачественный характер этой формы проявляется в ее инфильтративном росте в эндометрий. Злокачественная аденома представляет собой начальную переходную форму железистого рака. Прогноз наиболее благоприятный.
Железистый рак (аденокарцинома) в зависимости от степени диференцшции клеточных элементов бывает разной степени зрелости: высокодифференцированный рак; рак средней степени дифференциации (железисто-солидный) малодифференцированных и низкодифференцированный рак.
Аденоакантома (аденоканкроид) представляет собой форму железистого рака с образованиями на отдельных участках ткани плоскоклеточного характера. Встречается довольно редко. Это наиболее злокачественная форма опухоли. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
Метастазирования рака эндометрия происходит тремя путями: лимфогенным (основной), гематогенным и имплантационным.
Лимфогенным путем рак тела матки метастазирует в региональные пары этральные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы, которые появляются в запущенных стадиях, проникают в паховые и надключичные лимфатические узлы.
Гематогенное метастазирование происходит реже (у 10% больных) в легкие, печень, мозг, сердце.
Иимплатационные метастазы могут наблюдаться в трубах, яичниках, брюшине малого таза, влагалище.
Диагностика
Диагностика рака эндометрия не отличается от диагностики предраковых заболеваний.
Диагностическое исследование при подозрении на рак осуществляется последовательно: от клинических симптомов до специальных методов исследования:
- цитологическое дослидженяя аспирата из полости матки;
- гистологическое исследование;
- гистерография; пневмопельвиография;
- гистероскопия;
- лимфография.
Первые два метода исследования и изложены выше. С помощью гистерографии определяют локализацию процесса (дно, в нижнем сегменте, тотальное поражение матки) и степень его распространения. Гистерография осуществляется по обычной методике, путем введения водорастворимого контрастного вещества — кардиотраст в полость матки.
Сочетание гистерографии с пневмопельвиографиею позволяет увидеть контуры тела матки на фоне введенного в брюшную полость газа.
Гистероскопия — осмотр слизистой оболочки полости матки с помощью оптической системы. Этот метод позволяет увидеть изменения на слизистой оболочке матки (гиперплазия, полипоз, саму опухоль), а также в случае необходимости прицельно взять биопсию, определить местоположение и распространения опухоли.
Лимфография — графическое изображение тазовых лимфоузлов с целью выявления в них метастазов. Применяется для определения степени распространения опухолевого процесса и решения вопроса относительно объемов операции.
После того, как установлен диагноз — рак эндометрия, его гистологическая структура и степень распространения, необходимо срочно приступать к лечению.
Лечение
Применяются следующие методы лечения: хирургический, комбинированный, лучевой, гормональный и химиотерапевтический.
Хирургический метод лечения может быть применен у женщин в начальной стадии заболевания, если позволяет возраст и отсутствие сопутствующих заболеваний. При высоко дифференцированных формах рака с ограничением роста в эндометрии в области дна и углов матки может быть выполнена — тотальная экстирпация матки с придатками и верна третью влагалища. Если опухолевый процесс распространяется ниже до нижнего сегмента матки и цервикального канала, то выполняется операция в объеме расширенной пангистерэктомию за Вертгейма — Губаревым, то есть тот же объем, что и в случае рака шейки матки.
Если макроскопическое опухоль эндометрия распространяется на плоскость более 2 см, расположенная ближе к нижнего сегмента матки, инфильтрирует 2/3 миометрия, а микроскопическое имеет средний или низкий степень дифференциации, применяется комбинированный метод лечения. Лучевой компонент можно применять как до, так и после операции. В клинической практике чаще применяют второй способ. Цель послеоперационного лучевого лечения заключается в действии на опухолевые элементы, оставшиеся в области влагалища, малого таза, брюшной полости. Лучевое лечение может осуществляться в виде дистанционного гамма-терапии, внутриполостного облучения и их сочетания. Чтобы избежать лучевых ожогов, облучение осуществляют с нескольких полей в ротационном режиме.
Внутриполостная гамма-терапия — это ввод аппликаторов и источников излучения в полость матки к опухоли. До начала операции в полость матки вводят аппликаторы в виде шариков или линейных радиоактивных аппликаторов. Облучению подвергают полость матки, канал шейки, свода влагалища. После операции гамма-терапию осуществляют с помощью кольпостатив.
Соединенное лучевое лечение применяется как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли вследствие ее распространения на окружающие ткани. Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем продолжают внутриполостной терапией.
Гормональный метод лечения, как самостоятельный метод может быть применен в очень запущенных стадиях (при метастазировании в легкие, кости) и в старческом возрасте, если другой метод лечения невозможен. Гормонотерапия в основном применяется в качестве одного из составных компонентов комплексной терапии. Применяют депо-провера инъекционный прогестин длительного действия. Под влиянием этого препарата снижается митотическая активность раковых клеток, повышается их морфологическая и функциональная дифференциация. В некоторых случаях может произойти полная гибель раковых клеток. Наиболее чувствительны высокодифференцированные формы железистого рака. Депо-провера вводят по 500 мг два раза в неделю. При улучшении или стабилизации клинической картины, лечение продолжают назначая поддерживающую терапию в дозе 500 мг в / м в неделю.
Длительность применения препарата определяют индивидуально. Лечение рекомендуют проводить не менее 3 лет. Можно применять комбинации цитостатических препаратов (пиклофосфан, тио-ТЭФ, 5-фторурацил, препараты платины).
Прогноз
Прогностическое наиболее благоприятными умеренно и высоко дифференцированные формы опухолей (86,8% больных излечиваются в течение 5 лет). Прогноз заболевания ухудшается по мере приближения расположения опухоли к внутреннему маточного зева, при прорастании в миометрий, при поражении лимфатических узлов. Наличие нарушений обмена у больных раком тела матки благоприятно влияет на прогноз заболевания чем больше обменно-эндокринных нарушений (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), тем лучше прогноз.
Для разработки оптимальной тактики лечения необходимо определить индивидуальный прогноз для каждого больного. Так, например, при благоприятном прогнозе (высоко дифференцированная форма железистого рака, отсутствие инвазии, опухоль размером до 2 см, расположение у дна) можно отказаться от лучевого лечения и в послеоперационном периоде заменить его курсом депо-провера.
Таким образом, определив индивидуальный прогноз у больного рак тела матки, можно дать оценку ее медицинской и социальной реабилитации.