Рак предстательной железы чаще встречается у мужчин пожилого и старческого возраста и составляет 4-5% от всех злокачественных новообразований, или 12% от всех злокачественных опухолей у мужчин.
Клиническая картина рака предстательной железы
Отличается бессимптомным течением в ранней стадии заболевания и разнообразной симптоматикой в поздних.
При пальпации предстательной железы находят один или несколько ограниченных очагов уплотнения в одной или обеих долях. Размер простаты в течение длительного времени может оставаться неизменным. Уплотнения могут быть хрящевой консистенции, однако часто напоминают консистенцию аденомы. В таких случаях рак предстательной железы может быть выявленный случайно при ректальном исследовании пальцем по поводу другого заболевания.
Следует отметить, что профилактические осмотры мужчин после 50 лет дают возможность выявить начальные изменения в предстательной железе, протекающие бессимптомно и установить в дальнейшем их природу. Опыт показывает, что рак предстательной железы выявляется у 22% таких больных. При гистологическом исследовании аденоматозных узлов после аденомэктомии рак обнаруживают в 3-4% случаев.
По мере увеличения узлы сливаются между собой и поражают долю или всю железу, прорастают ее капсулу, окружающие ткани и органы. Контуры предстательной железы становятся невыразительными или не определяются совсем. В некоторых случаях выявляют опухолевый инфильтрат, распространяющийся от железы к семенных пузырьков — положительный симптом «бычьих рогов». Консистенция опухоли чаще твердая, за счет опухолевой инфильтрации уплотняется также парапростатична клетчатка. Предстательная железа становится ограниченно подвижной. При этом появляется симптомы нарушения акта мочеиспускания, учащаются поезда, особенно в ночное время. Вторым по частоте симптомом является боль в промежности, крестце или области заднего прохода. Реже возникает боль в поясничной, лобковой или паховой участках. Гематурия, которая является следствием прорастания опухоли в мочевой пузырь или венозного стаза в шейке пузыря, также возникает редко и свидетельствует о запущенность процесса.
При распространении процесса в сторону уретры сжимаются их стенки, что приводит к нарушению уродинамики. Эти явления постепенно прогрессируют, развивается пиелонефрит, хроническая недостаточность почек, возрастает интоксикация.
Характерным для рака предстательной железы есть раннее метастазирование в кости.
Диагностика
В связи с бессимптомным течением рака предстательной железы в начальных стадиях до 80% больных обращается к врачу за помощью в III — IV стадиях заболевания, когда результаты лечения и прогноз безнадежны. Простым, самым доступным и практически основным методом является ректальное исследование пальцем. С помощью этого метода можно определить величину, контуры, характер поверхности, консистенцию, подвижность предстательной железы, состояние окружающей клетчатки.
По данным отечественных и зарубежных авторов исследования пальцем дает возможность поставить правильный диагноз в 47-91% случаев. Однако оно субъективное и в ранних стадиях заболевания, при недостаточном профессиональном опыте врача, в большинстве случаев приводит к диагностическим ошибкам. Но несмотря на субъективность, метод ректального исследования пальцем еще очень широко используется при клинический диагностике рака предстательной железы, поэтому, что только с его помощью можно обследовать большие контингенты мужчин.
Все большее распространение получает ультразвуковое исследование предстательной железы, с помощью ректальных датчиков. При этом с большей вероятностью оказываются все очаги не гомогенная плотности размерами от 0,5 см и более, не пальпируются. Особое значение при этом приобретает выполнение прицельной пункционной биопсии. Цитологическом исследованию при раке предстательной железы подлежат: секрет железы, полученный после массажа; пунктат с подозрительных узлов железы, взятый тонкой иглой и кусочки ткани, извлеченные из железы при биопсии.
При этом надо оговориться, что при подозрении на рак массаж железы с целью получения сектеру для цистологичного исследования недопустим из-за опасности распространения опухолевого процесса. Более целесообразной и эффективной в этом отношении аспирационная пункция предстательной железы, которая позволяет получить клинический материал из всех подозрительных узлов.
По данным онкоурологической клиники Украинского НИИ урологии и нефрологии, диагноз рака предстательной железы с помощью цитологического метода исследования подтверждается в 83,5% случаев. Открытая биопсия применяется очень редко. Значительные преимущества имеет инструментальная биопсия, выполняемая специально сконструированными инструментами. При этом можно получить кусочек ткани предстательной железы без ее оголювання. Выделяют трансректальный, промежностной и трансуретральная методы биопсии. Наиболее распространенный трансректальный метод как самый простой и доступный. Он дает возможность поставить верный диагноз в 90% случаев.
Для уточнения стадии заболевания используют эхографию, генитографию (везикулографию), лимфоаденографию, рентгенографию костей, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс, а также исследования простат-специфического антигена (Р8А). Дифференциальная диагностика. По своим клиническим течением и локальными изменениями в железе рак может напоминать аденому, склероз, хронический простатит, туберкулез, камни, абсцесс.
При аденоме предстательной железы чаще определяется остаточная моча в мочевом пузыре, иногда возникает острая задержка мочеиспускания. Реже отмечается боль в промежене, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах, возникает сжатие одного из отверстий мочеточника, нарушения уродинамики верхних мочевых путей и функции почек. Предстательная железа имеет плотно эластическую консистенцию, отчетливо контурируется, поверхность ее гладкая, окружающие ткани не изменены. При раке железа плотная, горбатый без отчетливых контуров, парапростатичная клетчатка часто инфильтрирована. Склероз предстательной железы по клиническому течению мало отличается от рака, но железа при этом не увеличена или увеличена незначительно, плотная, но гладкая. Склероз сопровождается болью в промежене в связи с сопутствующими простатитом, везикулитом. Часто у больных в анамнезе простатит или гонорея. При рентгенологическом исследовании уретры удается определить ее сужение в простатической части.
Клиническая картина камней в предстательной железе не отличается от картины хронического простатита. Однако при пальпации железы ощущается крепитация в результате трения камней один с другим. Диагноз подтверждается также данными обзорной рентгенографии.
Лечение
Для лечения больных раком предстательной железы используют хирургический, гормональный, лучевой и комбинированный методы.
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция представляет собой тотальное удаление предстательной железы с капсулой и окружающими жировой клетчаткой, семенные пузырьки, шейкой мочевого пузыря и простатической части уретры. При необходимости одновременно удаляют регионарные лимфатические узлы. К паллиативных вмешательств относятся трансуретральная електорезекция (ТУР), криохирургическое лечение, цистостомия, уретрокутанеостомия. По настоящему времени широкого использования приобрел малотравматичный, но почти безболезненный криохирургический метод лечения, хорошо переносится больными пожилого возраста (даже с сопутствующими заболеваниями). Поскольку рак предстательной железы является гормонозависимых опухолей, за последние 40-50 лет наиболее распространенным методом лечения этого заболевания стала гормонотерапия.
Гормональное лечение заключается в хирургическом выключении функции яичек (орхиэктомия) у пациентов в возрасте до 70 лет с хорошо сохранившейся паренхимой яичек и парентеральным или пероральным введением эстрогенов, глюкокортикоидов, прогестинов.
Больным с гормонорезистентнимы формами рака предстательной железы назначают телегаматерапию за мелкофракционных методике или интенсивно-расщепленным способом.
Прогноз у больных раком предстательной железы без лечения неблагоприятный. После гормонального лечения выживаемость этих больных в течение 3 лет составляет 62,4%, 5 лет — 51,5%, 10 лет-44,7%. Показатель 5-летней выживаемости больных с I — II стадиями заболевания после радикальной простатэктомии — 80%, после лучевой терапии -80%.
Саркома составляет около 0,5% нововведений этой локализации. Чаще встречается у детей и молодых мужчин, заболевание развивается с соединительно-тканных, мышечных и лимфоидных элементов. Отличают фибросарком (веретеноклитинну и круглоклеточная), миосаркому, выходящий из полосатой и несмугастои мышечной ткани, лимфосаркому, полиморфную-клеточную саркому, ангиосаркому, нейрофибром-саркому. Саркома отличается быстрым ростом, поражает весь орган, но не прорастает в смежные органы. Она достигает больших размеров, занимает иногда всю малую миску, гладкая, реже великогорбиста. Консистенция ее может быть различной-от мягкой до плотной. Растет опухоль краниально, видтискаючы вверх мочевой пузырь и исключая компрессию мочеточников. Клиническая картина заболевания не отличается от рака предстательной железы. Однако следует подчеркнуть, что течение болезни более быстрый. Часто первым симптомом саркомы предстательной железы может быть острая задержка сечовипуску, прогрессирующий ноющая боль в промеженни, прямой кишке, затруднении сечовипуск и акт дефекации, резкое зхуднення, повышение температуры тела.
Диагноз ставят на основании ректального исследования пальцем, клинической картины заболевания, рентгенологических данных, трансректальной пункционной биопсии. При экскреторной урографии часто находят уретерогидронефроз, на цистограмах — деформированное и смещен вверх мочевой пузырь. При ультразвуковом исследовании определяют размер железы, ее структуру, на компьютерных томограммах — размеры и отношения с окружающими органами. Дифференцируют саркому предстательной железы с аденомой, раком, абсцессом, камнями, туберкулезом.
Лечение больных саркомой предстательной железы представляет значительные трудности. У больных с опухолью, которая технически может быть удалена, выполняют радикальную простатэктомию с послеоперационным облучением или химиотерапией. В неоперабельных случаях назначают телегаматерапию, а при наличии показаний выполняют паллиативную операцию — ТУР, епицистостомию, уретрокутанео-или колостомию, нефростомии.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают в течение года от уросепсиса и кахексии.