Впервые упоминает про опухоли слюнных желез Сибольд (Siebold, 1793). Однако, тогда еще не различали настоящих и воспалительных опухолей. И только Вегаrd (1840) дает классификацию опухолей и ставит вопрос об оперативном лечении. Большинство ученых считают, что опухоли слюнных желез имеют эпителиальное происхождение, хотя некоторые и не отрицают соединительнотканного происхождения, а в ряде случаев — из двух зародышевых листков (смешанные опухоли).
Этиология
Этиология опухолей слюнных желез до сих пор не выяснена. Многие придают большое значение в возникновении опухолей этой локализации одномоментной травме, хотя это и отмечается сравнительно редко. Воспалительные процессы в слюнных железах также является не частой анамнестических находкой. Таким образом, анамнестические данные не дают возможности выявить некий фактор, способствующий возникновению этого вида опухолей. Поэтому складывается впечатление, что опухоли, возникающие в слюнных железах являются результатом врожденных дистопий.
Наиболее часто опухоли развиваются в больших слюнных железах: в околоушной железе и подчелюстной. Однако, опухоли развиваются и в мелких слюнных железах, расположенных в толще слизистой щеки, небо, носовой и гайморовой полостях, в толще слизистой губ и дна полости рта и т.д.
Эпидемиология
Опухоли слюнных желез составляют от 0,5 до 1,5% всех опухолей человека и могут встречаться в любом возрасте. Наиболее часто все же их обнаруживают в 40-60 лет, однако встречаются и в раннем детском возрасте, как и в пожилом. Описаны случаи опухолей слюнных желез у новорожденного — в 7 и 11 месяцев. После 70 лет они встречаются сравнительно редко, однако почти все они в таком возрасте злокачественные. Как доброкачественные, так и злокачественные новообразования слюнных желез встречаются у женщин в два раза чаще.
Классификация
Опухоли слюнных желез бывают доброкачественные и злокачественные, соединительнотканного и эпителиального происхождения. Более часто, примерно в 80-90% случаев встречаются эпителиальные опухоли. К эпителиальным доброкачественным опухолям относятся:
- Аденома
- Аденолимфома
- Смешанная опухоль
- Цилиндрома
- Мукоепителиальна опухоль
Каждая из этих опухолей имеет характерное гистологическое строение, однако все они клинически протекают почти одинаково. Поэтому при клиническом исследовании установить форму опухоли невозможно. Гистологическое строение каждой доброкачественной опухоли слюнной железы очень сложное и редко оно бывает построено из одних клеточных элементов. В огромном большинстве случаев эти опухоли состоят из двух-трех клеточных структур с преобладанием одной из них. К соединительнотканным доброкачественным опухолям относятся:
- Фиброма
- Хондрома.
Злокачественные новообразования слюнных желез также разделяются на эпителиальные (виды карцином) и соединительнотканные — саркомы.
Для карцином слюнных желез также характерно их неоднородное строение:
- Железистые карциномы (аdenocarcinoma)
- Карциномы с преимущественно кистозным строением, образующих систему полостей (сиstoсагсиnomа)
- Солидный рак, состоящий из комплексов клеток, которые образуют округлые гнезда и тяжи, разделены соединительной тканью (саnсег solidum)
- Карциномы атипичного строения, в которых клеточные элементы расположены беспорядочно.
С соединительнотканных злокачественных новообразований встречается фибросаркома, а другие новообразования являются исключительной редкостью.
Клиника
Клиника опухолей слюнных желез в основном зависит от их гистологического строения. Доброкачественные опухоли, впрочем, как и злокачественные, сначала замечает сам больной, когда они достигают размера примерно 0,5 см в диаметре. Доброкачественные опухоли могут долгое время ничем не проявлять себя, кроме медленного увеличения в размерах. Порой они ускоряют темп роста, вновь останавливаются, не причиняя больному никаких расстройств, кроме косметических. Увеличиваясь в течение нескольких лет, иногда 10 и более, эти опухоли могут достигать огромного размера, нередко до 10, а иногда и 20 см в диаметре. В таких случаях опухоли могут терять подвижность и вызывать боль, мешать движениям головы, сжимать волокна лицевого нерва. Опухоли малых слюнных желез могут располагаться соответственно на твердом небе, в толще губы, на дне полости рта под языком и т.д. Такие опухоли не достигают больших размеров, так как они быстро приводят к функциональным нарушениям, вследствие чего больные сравнительно рано обращаются к врачу. Распознавание этих опухолей вызывает значительные трудности и поэтому чаще всего они случайной операционной находкой. Точный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.
Консистенция доброкачественных опухолей также зависит от их гистологического строения. Однако в основном они бывают плотные. В некоторых случаях на фоне общей плотности опухоли можно определить микширования или даже флуктуацию в каком-то полюсе. Значительно реже эти новообразования отличаются эластичной консистенцией и совсем редко-мягкой. В таких случаях их трудно отличить от кисты или липомы.
При длительном существовании опухолей слюнных желез они могут превращаться в злокачественные новообразования. Такое преобразование встречается не часто, примерно в 25-28% случаев. Первым проявлением преобразования доброкачественной опухоли в злокачественную, кроме ограничения ее подвижности, является быстрое, часто неравномерное увеличение. Вследствие наличия инфильтративного роста и вовлечения в процесс нервных окончаний и стволов, появляются боли, впоследствии усиливаются. Наиболее весомым доказательством превращения доброкачественной опухоли в злокачественную является выявление метастазов в регионарных лиимфовузлах, подтвержденных гистологически.
Злокачественные новообразования слюнных желез (карциномы) появляются в виде солитарного довольно плотного узла располагается на поверхности, или, что бывает чаще, в толще слюнной железы. Опухоль довольно быстро увеличивается и пальпуется в виде ограничено движимого или недвижимого узла не имеет четких контуров. Чаще всего поверхность злокачественной опухоли дрибногорбкувата. Довольно быстро в процесс вовлекается кожа на уровне опухоли становится неподвижной. Как правило, с появлением опухоли, пальпируется, возникают умеренные боли, которые усиливаются с ростом опухоли. Постепенно наступает иррадиацией болей в ухо, в язык, теменную область черепа. Опухоль быстро инфильтрирует с окружающие ткани, прорастает фасцию жевательной мышцы, а при запущенных формах определяется прорастания височной и крыловидных мышц. Нередко такие опухоли прорастают нижнюю челюсть, слуховой проход, глотку, что значительно усложняет клиническое течение опухоли и общее состояние больного.
Карцинома слюнной железы довольно рано дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (поверхностные и глубокие шейные, подчелюстные), определяемый в виде цепочки плотных лимфоузлов, которые располагаются по переднему краю кивательной мышцы. Реже первые метастазы можно обнаружить на сосцевидного отростка височной кости и во внешнем треугольнике шеи. Сначала метастазы подвижные, однако растут довольно быстро и спаиваются между собой и основной опухолью, представляя дальнейшем плотный холмистый и неподвижный инфильтрат. В таких случаях боли резко усиливаются, становятся постоянными и особенно жестокими ночью.
В дальнейшем, наступает распад опухоли с кровотечением. Вследствие прорастания жевательной мышцы у больных развивается тризм, а при прорастании глотки — расстройства глотания. Развивается кахексия, обусловлена недостаточным приемом пищи и интоксикацией.
Вскоре присоединяется интеркуррентные инфекции, что ведет к летальному исходу болезни (пневмония, флегмона шеи и др.). Гематогенное опухоли слюнных желез метастазируют в легкие, печень, в кости, реже — в почки, яичники.
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей слюнных желез проводится с:
1. Заболеваниями, располагаются в самой слюнной железе:
- Сиалоадениты и камни протоков.
- Болезнь Микулича.
- Кости.
2. Заболеваниями, находящихся вне железой, но в непосредственной близости к ней:
- Карцинома кожи.
- Остеомиелит нижней челюсти.
- Брахиогенни опухоли.
- Хронические лимфадениты.
- Метастазы опухолей различных локализаций в шейные лимфатические узлы.
Диагностика
В основу диагностики должна быть назначены клиника и течение опухоли, дающие возможность определить длительность ее существования, темп роста, ее размер, форму, консистенцию и распространение. Однако клиническое обследование больного должно использовать и целый ряд дополнительных методов. Наиболее эффективные из них — сиалография и цитологическое исследование пунктатов опухоли или лимфатических узлов шеи. В некоторых случаях, особенно при образованные изъязвления опухоли применяется биопсия.
Сиалография — контрастное рентгенологическое исследование слюнных протоков путем введения в них рентгенконтрастного вещества, чаще всего йодолипол, липоидола. При доброкачественных опухолях видна сеть разветвлений протоков слюнной железы, венцом окружающих опухоль. На фоне опухоли пролива, как правило, не определяются. При злокачественном новообразовании резко нарушается структура протоков:определяются неправильной формы «озера» контрастной массы, прерывания и ампутация отдельных ветвей, дефекты наполнения, пронизывающие всю ткань опухоли. Сиалография определяет соотношение опухоли к окружающими тканями и костями. Это очень важно для составления плана оперативного вмешательства.
Биопсия, естественно, не может определить степень распространения опухоли, но она дает точное представление о характере и степени ее злокачественности. Следовательно, она также решает вопрос о характере и объеме операции. Применяют пункционную биопсию.
Лечение
Опухолей слюнных желез очень сложное и требует высокой квалификации онколога. В основе лечения доброкачественных опухолей слюнной железы лежит оперативное удаление. При наличии злокачественных новообразований лучше начинать лечение с облучения и заканчивать послеоперационным облучением. Этот комбинированный метод дает наиболее благоприятные результаты. Радикальное оперативное вмешательство при раке слюнной железы заключается в тотальном удалении слюнной железы без сохранения ветвей лицевого нерва с одновременным удалением клетчатки и лимфоузлов подчелюстной области и шеи (поверхностных и глубоких) в едином блоке с слюнных желез.
Лучевое лечение не является самостоятельным методом лечения опухолей слюнных желез, так как при этом нельзя добиться полной ликвидации новообразования. Но как вспомогательный метод облучения имеет очень большое значение. Лучевая терапия может быть применена как в до операционном периоде, так и после операции. Целью предоперационной лучевой терапии является уменьшение опухоли и ее метастазов, увеличение подвижности опухоли, девитализация опухолевых клеток с целью предупреждения развития рецидивов и метастазов. Целью послеоперационного облучения является уничтожение возможно оставшихся опухолевых очагов и клеток, которые могут дать рецидивы.
Кроме оперативного вмешательства и облучения используют также селективную внутри артериальную химиотерапию, особенно при больших неоперабельных опухолях (как самостоятельный метод лечения или в виде неоадьювантных терапии).
Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей вполне благоприятны. Однако и после удаления этих опухолей возможны рецидивы, особенно при смешанных опухолях. Поэтому можно еще раз подчеркнуть, что энуклеация опухоли должна быть заменена резекцией слюнной железы.
При лечении злокачественных нововведений рецидивы наблюдаются значительно чаще и составляют от ЗО до 60%, особенно при мукоепидермоидних опухолях. Это значительно снижает отдаленные результаты лечения. Лечение рецидивов очень трудная задача, поскольку они малочувствительны или совсем не чувствительны к облучению, а оперативные вмешательства очень ограничены из-за недвижимость опухоли.