Малярия

Малярия — антропонозная трансмиссивная инфекция, характеризующаяся циклическими лихорадочными приступами, анемией, увеличением селезенки и печени.

Этиология

Возбудители малярии относятся к типу простейших (Protozoa), класса споровиков (Sporozoa), семьи Plasmodidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида возбудителей малярии человека, причем каждый вызывает особую форму малярии со специфической клиникой и эпидемиологии.

Pl. falciparum — возбудитель тропической малярии, эволюционно молодой и наиболее агрессивный вид, способен быстро охватить населения.

Pl. malariae — возбудитель четырехдневной малярии, вызывает паразитемию, которая длится десятки лет.

Pl. vivax — возбудитель трехдневной малярии.

Pl. ovale — возбудитель овале-малярии.

Pl. vivax и Pl. ovale образует «дремлющие» формы, которые длительное время хранятся в печени и приводят к поздних рецидивов болезни.

Малярийные паразиты проявляют большую внутривидовую вариацию. Установлено их генетический полиморфизм по ряду признаков, что позволяет успешно приспосабливаться к различным экологическим условиям. Это серьезно тормозит процесс ликвидации малярии. В процессе своей жизнедеятельности малярийные паразиты проходят два цикла развития с изменением хозяев: половой (спорогония) в организме самки комара Anopheles и бесполый (шизогония) в организме человека.

В организм человека малярийные паразиты (спорозоиты) попадают при укусе зараженным комаром. С током крови спорозоиты достигают паренхиматозных клеток печени (гепатоцитов), где происходит тканевая шизогония. В результате многократного деления с одного спорозоита образуются десятки тысяч мерозоитов. Тканевые паразиты выходят в кровь и проникают в эритроциты, там они растут и бесполым путем разделяются на несколько частей эритроцитарные мерозоиты. Молодые паразиты, разрывая оболочку эритроцитов, попадают в кровь и проникают в новые эритроциты. Параллельно с образованием бесполых клеток в эритроцитах образуются половые формы — микро- и макрогаметоциты. Комар, укусив больного человека, вместе с кровью впитывает и эти клетки. В желудке комара происходит половой цикл развития — слияние женской и мужской гамет, образуется зигота, которая превращается в оокинету и затем — в ооцисту. Развитие малярийного плазмодия в организме комара (спорогония) в зависимости от вида возбудителя и окружающей температуры длится от 7 до 45 суток. Созрелая ооциста имеет размеры до 60 мкм и наполнена спорозоитами. Затем она разрывается, и спорозоиты выходят в полость тела комара, накапливаются в клетках слюнных желез и при укусе вводятся в организм человека. Половой цикл развития происходит в организме комара при 16 ° С, причем чем выше температура, тем быстрее.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек или паразитоноситель, механизм заражения — трансмиссивный, переносчиками являются комары рода Anopheles. Возможно также внутриутробное заражение через плаценту и в процессе родов. Заражение всеми формами малярии регистрируется при парентеральном введении инфицированной крови, однако если донорская кровь хранилась при температуре 40 ° С, то через две недели жизнеспособные паразиты в ней гибнут.

Патогенез и клиника

Характерными чертами малярии являются: лихорадка, анемия, увеличение селезенки и печени. Патологический процесс начинается с момента проникновения плазмодиев в эритроциты, что приводит к их функциональным изменениям и последующего разрушения. Это, в свою очередь, включает целый каскад патофизиологических реакций. На обломках разрушенных эритроцитов, антигенов и продуктов метаболизма малярийных возбудителей развивается реакция терморегуляторного центра в виде приступа лихорадки (малярийного пароксизма). При этом происходят циркуляторные сосудистые нарушения: генерализованное сужение периферических сосудов (озноб) и их последующее резкое расширение в течение нескольких часов (жар и потоотделение). После нескольких приступов малярийной лихорадки у больного развивается стойкое нарушение местной микроциркуляции крови во внутренних органах. Помимо непосредственного разрушения эритроцитов паразитами, их дополнительный гемолиз возникает в результате аутоиммунных реакций и усиленного фагоцитоза как инфицированных, так и нормальных эритроцитов клетками РЭС. Увеличение селезенки сначала обусловлено застойными явлениями, а затем развитием лифоиднои и ретикулоэндотелиальной гиперплазии. При длительном течении инфекции возможен фиброз селезенки. Поражение печени связано с нарушением кровоснабжения, дегенерацией и некрозом клеток. При малярии также возможно развитие острого нефрита, нефротического синдрома (болезни иммунных комплексов), поражения сосудов головного мозга, сердечной мышцы.

Клинические проявления малярии возникают только тогда, когда количество бесполых паразитов в крови превышает определенный уровень (пирогенный порог) — от нескольких десятков до сотен паразитов в 1 мкл крови. Течение заболевания зависит от вида возбудителя. Например, малярия, вызванная Pl. vivax и Pl. ovale, отличается доброкачественностью течения, Pl. malariae — проходит, как правило, легко, без осложнений, однако эта форма труднее поддается полному излечению. Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелой клиникой. Заболевание начинается с продромальных явлений, проявляющихся недомоганием, ознобом, головной болью. Затем наступает приступ лихорадки, боль в глазах, повышение температуры до 39-40 ° С, тошнота, иногда рвота.

При тяжелом течении больные возбуждены. Впервые дни болезни наблюдается инициальная, неправильного типа лихорадка, через четыре — шесть дней устанавливается интермиттирующая с цикличностью, обусловленной времени размножения плазмодиев в эритроцитах. Малярийный пароксизм, что характеризуется триадой — ознобом, жаром, профузным потом, продолжается 2-6 ч, а затем температура снижается до нормы. Во время болезни после нескольких приступов значительно увеличиваются размеры селезенки и печени, развивается анемия. При трехдневной малярии приступы повторяются сначала ежедневно, а затем через день, при четырехдневной — через два дня на третий.

После нескольких приступов клинические признаки исчезают, однако через три — шесть месяцев или позже возникают рецидивы. Нападения в период рецидивов купируются быстрее, что связывают с развитием иммунитета.

Иммунитет

В процессе заболевания, особенно при многократных заражениях, в эндемических местностях у местных жителей с возрастом формируется приобретенный иммунитет. Он базируется на повышении фагоцитарной активности макрофагов и продукции иммуноглобулинов, стимулируют фагоцитоз. Естественно приобретенный иммунитет при малярии является видоспецифическим и нестерильным. Устойчивость к малярии обладают люди с генетическими аномалиями гемоглобина (гемоглобинопатия S, C, D, E и др..) И ферментов эритроцитов (дефицит F-6-ФДГ). Это объясняется невозможностью полноценного развития малярийных плазмодиев в таких эритроцитах. Коренные жители Западной Африки имеют врожденный иммунитет к P. vivax, что связано с генетически обусловленным отсутствием рецепторов эритроцитов африканцев к этому виду малярийного возбудителя.

Лечения

Существует большая номенклатура противомалярийных средств, но все они в разной степени активны против отдельных видов или стадий плазмодиев. Радикальная химиотерапия предполагает комбинированное использование препаратов для купирования лихорадочных приступов, предотвращения рецидивов и распространения инфекции. Их выбор определяется характером действия на определенную стадию жизненного цикла малярийного плазмодия и особенностями течения болезни. Зависимости от влияния на стадии развития возбудителя различают шизотропные (гемато-и гистошизотропные) и гамотропные (гамонтоцидные и гамостатичные) противомалярийные препараты. Гематошизотропные препараты активны в отношении бесполых эритроцитарных форм (шизонтов) малярийного плазмодия: хлорохин, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, хлоридин, акрихин, амодиахин, бигумаль, гидроксихлорохин, мефлохина гидрохлорид, тетрациклин, сульфаниламиды и сульфона. Гистошизотропные препараты действуют на бесполые тканевые формы малярийного паразита: хлоридин, хиноцид, примахин, бигумаль, тетрациклин.

Гамонтоцидные средства вызывают гибель половых клеток в крови человека и, прекращая передачу малярии от больного к здоровому, прерывают эпидемиологический цепь распространения малярии: хиноцид, хинина гидрохлорид (дигидрохлорид или сульфат), хингамин, примахин, гидроксихлорохин, амодиахин. Гамостатичные средства повреждают гаметоциты и препятствуют их дальнейшему развитию в организме комара: хлоридин, хиноцид, примахин.

Разработаны комбинированные противомалярийные средства. Среди них: фансидар, сочетающий сульфадоксин и хлоридин; дарахлор — комбинация хлоридина и хлорохина, камоприм, состоящий из амодиахин и примахина.

При острой малярии для лечения лихорадочных приступов используют гематошизотропни препараты, однако при трехдневной и ovale-малярии для полного уничтожения возбудителя необходимо также назначение гистошизотропних средств. Что касается химиотерапии тропической малярии, то для ее радикального лечения требуется обязательное применение гамотропних препаратов. Выбирая химиотерапевтические препараты при тропической малярии, учитывают устойчивость половых клеток до хинина и производных 4-аминохинолина-хингамина, гидроксихлорохина, амодиахин.

При лечении ликарськостийких форм малярии назначают комплексные препараты — фансидар, дарахлор, камоприм.

Эффективное сочетание хинина с хлоридином, с производными тетрациклина или сульфаниламидами (сульфадоксин, сульфален).

При осложненном малярии проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на восстановление функциональной активности печени и почек: введение глюкокортикоидов, солевых растворов, гемодеза, сердечно-сосудистых препаратов и т.д..

Профилактика

Комплекс противоэпидемических мероприятий включает меры борьбы с переносчиками — малярийными комарами и с самими возбудителями. Для ликвидации мест выплода комаров осушают болота, строят оросительные системы. В населенных пунктах с высоким пораженность населения малярией осуществляют сплошную дезинсекцию мест выплода комаров инсектицидами устойчивой действия (ДДТ, гексахлоран, диелдин, малатион). Перспективным является использование биологических методов борьбы, например, в местах выплода этих насекомых разводят рыб гамбузий, эффективно пожирают личинок комаров.

На малярийных плазмодиев можно действовать в нескольких направлениях — путем своевременного выявления и лечения больных, санации носителей, химио-и вакцинопрофилактики. В очагах распространения малярии профилактические мероприятия включают индивидуальную защиту человека от нападения комаров: сетки, защитная одежда, применение репеллентов, мазей, кремов для кожи.

Меры личной химиопрофилактики заключаются в приеме шизотропних препаратов здоровыми людьми, выезжающих в эндемичные малярией регионы. Теперь ведутся поиски средств активной иммунизации против малярии. Испытывают три типа вакцин:

• облученные кровяные формы плазмодиев;
• нерастворимая в воде фракция плазмодиев;
• облученные мерозоиты.