Методы лечения злокачественных новообразований

Разнообразие форм злокачественных новообразований, их морфологического и клинического течения, а также большое разнообразие реактивности организма, диктует необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного. Лечение онкологических больных с каждым годом совершенствуется, предлагаются все новые методы, новые технологии и лекарственные препараты.

В настоящее время боль широко стали использоваться комбинированные и комплексные методы лечения. Комплексным лечением считают применение в динамике трех и более основных методов терапии — хирургии, химиотерапии и облучения, гормонотерапии или иммунотерапии. Использование только оперативного лечения с лучевой терапией или химиотерапии с облучением, то есть двух методов, называют комбинированным лечением. Менее распространены такие методы лечения злокачественных опухолей, как гормонотерапия и иммунотерапия. В качестве альтернативной терапии запущенных форм рака применяют гомеопатические и фитотерапевтические препараты, для задержки прогрессирования злокачественного процесса. Кроме названных методов в практику врача-онколога прочно входит патогенетическая терапия, направленная на устранение причин, которые приводят к возникновению опухолей, а также на повышение резистентности организма и его иммунозащитных механизмов.

Хирургическое лечение

Несмотря на все разнообразие средств и методов лечения больных злокачественными новообразованиями, хирургическое лечение в данное время является основным для большинства локализаций рака. Этот метод базируется на концепции, что в начале своего развития опухоль является местным процессом. Поэтому удаление ее в пределах здоровых тканей является наиболее надежным методом лечения больного.

Основные задачи оперативного лечения:

•  Полное удаление опухоли.
•  Ликвидация осложнений опухоли, которые могут привести к преждевременной смерти больного, при отсутствии    возможности ликвидации опухолевого процесса (гастростомия, обходной анастомоз, трахеостомия и проч.).
•  Влияние на эндокринные органы, для сдерживания бластомогенных процесса.
•  Замещения дефектов тканей, после удаления опухоли.
•  Максимальное удаление опухоли, при невозможности полного ее удаления, для уменьшения опухолевой массы в организме.

Успех хирургического лечения злокачественных новообразований зависит от многих причин. Основным из них является: стадии заболевания, локализации процесса, метод оперативного вмешательства, соблюдение правил абластики и антибластики, квалификации хирурга.

Данные отечественных и зарубежных ученых показали, что с помощью операций можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.

Наличие злокачественной опухоли является прямым жизненным показателем для хирургического вмешательства, объем которого зависит от стадии процесса (распространение опухоли по органу, прорастания в соседние органы и ткани, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы), и состояния больного.

Основным принципом современных оперативных вмешательств являются принципы абластики и антибластики, направленные на предотвращение рассеяния и имплантации опухолевых клеток в ране. Поэтому хирург должен выработать рефлекс на абластики так, как на асептику. Абластическое выполнение операций требует применения электроножа, благодаря которому выполняется коагуляция кровеносных и лимфатических сосудов, предотвращает попадание опухолевых клеток в рану. Опухоль должна удаляться или в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом (например при раке желудка, прямой кишки), или вместе с органом, в котором она залегает, с одновременным удалением всего регионарного лимфоапарату, также единым блоком, как, например, при рака молочной железы, слепой кишки и др.. Такое удаление опухоли называется зональным. Итак, зональное удаление опухоли предусматривает удаление органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Для определения границы зоны необходимо ориентироваться по анатомическим особенностям органа, по анатомическому строению фасций и мышц, образующих определенные футляры, в которых заключены лимфатические сосуды. Таким образом, основными принципами онкологических операций являются принципы зональности и футлярность. С этой точки зрения все онкологические операции должны быть стандартизированы.

В этом случае  различают радикальные операции, паллиативные и симптоматические. При радикальных операциях удаляют опухоль в пределах здоровых тканей в блоке с регионарными лимфоузлами. Паллиативные операции предполагают не радикальное удаления опухолевого процесса, когда оставляют доли опухоли такие, что трудно удалить, метастазы в лимфоузлах или при наличии отдаленных метастазов. Применения паллиативных операций оправданно только тогда, когда травматизм операции превышает риск гибели больного от осложнений опухоли распадающейся. Симптоматические операции, по своей сути тоже паллиативные, используют для устранения осложнений вызванных опухолью и не предусматривают вмешательства на ней.

Таким образом различают следующие виды оперативных вмешательств:

1. Основные (радикальные) — направлены на полное удаление опухолевого процесса:а) местные операции предполагают удаление опухоли в пределах здоровых тканей;

•  местно-регионарные операции предполагают удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами. Выделяют расширенные местно-регионарные операции, предусматривающие удаление дополнительных зон регионарного метастазирования;
•  регионарные операции предполагают удаление в фасциальных футлярах лимфатических узлов зон регионарного метастазирования;
•  комбинированные операции включают одновременное удаление органа первичное пораженного опухолью и органа, который она проросла.

2. Паллиативные операции, в отличие от основных, проводят при отсутствии возможности ликвидировать весь злокачественный опухолевый процесс. Различают симптоматическую паллиативной операции и и паллиативную резекцию.

3. При симптоматических операциях отсутствует вмешательства на самой опухоли, а предусмотрено восстановление дыхания, питания, создания путей для отведения мочи, кала, желчи.

4. Непрямо действующих операциями считают вмешательства на эндокринных органах.

5. Пластические операции.

6. Реабилитационные операции.

В онкологии также широко используются комбинированные, расширенные и сверхрадикальных операции. Расширенные операции представляют собой такие вмешательства, при которых, помимо обычного общепринятого удаление органа или его части с регионарными лимфоузлами границы резекции расширяют или включают в удаление новую группу лимфатических узлов, что пораженная опухолью. Типичной такой операции является операция Урбана (1951р.), направлена ​​на радикальное удаление молочной железы с удалением единым блоком лимфоузлов парастернальной области.

Криохирургия

Криохирургия — использование холода для удаления патологического очага, является одним из наиболее старых методов лечебного воздействия.

К данному времени механизм действия низких температур до конца не раскрыт. Однако обнаружено, что деструкция клеток при замораживании обусловлен значительной дегидратацией клеток в процессе образования клеточного льда, механическим повреждениям клеточных структур кристаллами льда, денатурацией фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращение подвижности протоплазмы и прекращения кровообращения в замороженных ткани.

В данное время криохирургия с успехом используется при лечении опухолей кожи, губы, рака полости рта и языка, гемангиом и целого звена других новообразований. Особую ценность приобретает криохирургия при первично-резистентных опухолях в рентгено-радиотерапии и химиотерапии, при рецидивах различных опухолей после хирургического или лучевого лечения.

Криохирургическое лечение может быть и фактически используется также при неоперабельных местно распространенных злокачественных новообразованиях (рак прямой кишки, мочевого пузыря и др.). Сопровождающиеся обтурацией естественных путей экскреции.

Лучевая терапия

В настоящее время лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может использоваться как самостоятельный метод, обеспечивающий устойчивое выздоровление (например, при раке губы, кожи, шейки матки) и как вспомогательный метод, в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методами лечения (при раке молочной железы, прямой кишки, или лимфогранулематозе, рака легких и других новообразованиях).

Выявлено, что гибель клеток вызывается повреждения ядерных структур ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеидив и ДНК-мембранного комплекса. Облучение приводит к разрыву ДНК, вследствие чего нарушается ее структура.

Главной задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с воспроизведением на его месте тканей имеющих нормальные свойства обмена и роста. При этом действие лучистой энергии, которое приводит к необратимому нарушению жизнеспособности опухоли, не должна достигать такой степени воздействия на окружающие ее системы нормальных тканей, попадающих в сферу облучения. Действие лучистой энергии не должна влиять также на общее состояние организма, т.е. лечебный эффект должен иметь выборочный характер.

Кроме того, лучевая терапия преследует цель избежать воспалительных явлений в очаге поражения, уничтожение метастазов опухоли в регионарных лимфоузлах, инкапсуляция опухоли и разложения вокруг нее соединительной ткани, склеризация и облитерация мелких кровеносных и лимфатических сосудов, что уменьшает вероятность метастазирования и снижению способности клеток к приживления. С помощью рентгенотерапии довольно часто удается достичь полной регрессии опухоли (при раке молочной железы, лимфогранулематозе, лимфосаркомы) или перевести больного с неоперабельного состояния в операбельным, т.е. уменьшить размеры опухоли, сделать ее более-менее подвижным, что позволяет ее удаление хирургическим путем.

Существует несколько методов лучевой терапии. Она может проводиться перед операцией с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, при операциях с целью девитализации опухолевых клеток (абластики) и в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития рецидивов опухоли.

Внешне облучения выполняется с помощью рентгенотерапевтических оборудования, телегамма аппаратов, бетатрон, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов.

Метод облучения может быть стационарным, ротационным, маятниковая-секторным, конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить лучевую дозу на глубине поражения, но значительно уменьшить дозу на поверхности кожи и окружающих тканей. Широкое применение в онкологии нашли наши изотопы радия. Они разделяются на твердые и жидкие, открытые и закрытые. Для лечения применяются самые разные изотопы — радиоактивный кобальт, йод, фосфор, золото и целый ряд других. Радиоактивные вещества характеризуются нестойкостью их атомных ядер и связи «связанной с этим способностью к спонтанному распаду. Время, за которое распадается половина атомов вещества, называется периодом полураспада. Для каждого изотопа характерен свой период полураспада, знание которого дает возможность точно рассчитать дозу лучей на очаг и организм в целом.Закрытые изотопы применяются для наружного облучения с помощью аппликаторов, масок, а также для внутри полостного лечения (при раке пищевода, матки и тд.), Для внутритканевого облучения с помощью игл (обкалывание радионосными иглами тканей после удаления опухоли), для внутриопухолевое облучения (обкалывание опухоли языка и т.д.).Жидкие радиоактивные изотопы применяются внутривенно, в плевральную или брюшную полости и внедрения в ткани радиоактивного волокна, нейлоновых нитей.

Необходимо отметить, что все радиоактивные изотопы имеют определенную органную тропность и поэтому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Например, радиоактивный йод 131 в наибольшем количестве накапливается в щитовидной железе, технеций 99 — в почках, ксенон 133 — в легких и тд.

Общая реакция организма на облучение также зависит от дозы облучения и индивидуальной чувствительности больного. Она проявляется в снижении аппетита, быстрой утомляемости, расстройства сна. У некоторых больных возникает головокружение, тошнота, рвота. Все эти явления интоксикации быстро исчезают после прекращения облучения при проведении дезинтоксикационной терапии. В этот же период возникают значительные изменения со стороны белой крови:, появляется лейкопения, чаще именно лимфопения.

Химиотерапевтическое лечение

Ежегодно учеными предлагаются все новые химиопрепараты с различными механизмами действия, благодаря чему достигнута высокая эффективность химиотерапии при целом ряде злокачественных новообразований. В основе эффективности химиопрепаратов лежит их способность блокировать отдельные этапы биохимических механизмов роста и деления опухолевой клетки и поэтому их еще называют цитостатиками. Знание механизмов действия химиопрепаратов необходимо, так как каждый из них имеет выраженную специфичность действия на различные виды злокачественных новообразований. Поэтому необходимо учитывать не только локализацию опухоли, но и ее гистологическое строение. Л.Ф.Ларионов (1962) выводит такие закономерности химиотерапии:

1.  чувствительность опухолей различных органов и тканей к определенному препарату варьюе в очень широких  пределах;
2.  чувствительность одной и той же опухоли к различным препаратам также вар Юэ в очень широких пределах;
3.  эффект действия определенного препарата на одну и ту опухоль зворотнопропорций-ный массе опухолевой ткани: чем больше опухоль тем меньше эффект и наоборот;
4.  метастазы опухолей, как правило, более чувствительны к препаратам, чем первичные опухоли;
5.  метастазы опухолей в различные органы имеют разную чувствительность к противоопухолевым препаратам.

Стойкий лечебный результат с помощью химиопрепаратов можно получить только при полном уничтожении опухолевых клеток. Однако эта задача химиотерапия в данное время может выполнить довольно редко. Существует даже афоризм, с помощью химиотерапии нельзя уничтожить последнюю злокачественную клетку. Речь лишь идет о снижении количества клеток опухоли и ее метастазов, что позволяет достичь определенной, более или менее длительной ремиссии. Поэтому наиболее разумно назначать ее в комплексе с другими методами лечения, в частности с хирургическим лечением, при котором хирург, удаляя основную опухоль, не всегда может поручиться за отсутствие отдаленных субклинических метастазов. При этом задачей химиотерапии является уничтожение возможно существующих метастазов и предотвращения рецидивов опухоли.

Для ряда заболеваний химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод (например, при лейкемии, лимфогранулематозе, опухолях трофобласта и др..). Однако при клиническом применении химиопрепаратов обращает на себя внимание значительная разница в чувствительности опухолей к медикаментозной терапии, зависит не только от химической структуры используемого препарата, но и от биологических свойств опухоли. Плохо чувствительны к стандартной химиотерапии рак желудка, поджелудочной железы, меланома, рак шейки матки. В то же время необходимо подчеркнуть и развитие резистентности опухолей при многократном использовании одних и тех же препаратов.

Поэтому при назначенных химиопрепаратов надо не только знать механизм действия того или иного препарата, но также по возможности определять чувствительность опухоли к нему. В первую очередь токсическое действие препарата отражается на пролиферирующих клетках костного мозга и всей кроветворной ткани, слизистой оболочки кишечника, половых желез. Некоторые препараты токсично влияют на функциональное состояние печени, почек, легких, вызывая в них даже желании морфологические изменения. В отдельных случаях можно увидеть изменения со стороны системы свертывания крови, угнетение иммунитета. Поэтому, не дожидаясь клинических проявлений указанных осложнений, мы должны параллельно с химиопрепаратами проводить сопроводительную терапию, направленную на профилактику и лечение диспептического синдрома, лейкопении, печеночной и почечной недостаточности.