Во время раскопок древнего Египта были получены материалы о первых попытки хирургического лечения рака молочной железы (5 тыс. лет до нашей эры). В античном мире, в средние века тогдашние врачи тоже неоднократно обращались к этой проблеме. Но начало научно обоснованного подхода к лечению рака молочной железы связывают с именем Холстеда.
Предложенная в 1891 году сделка до середины 20-го века была единственной признанной радикальной операцией рака молочной железы, и остается часто применяемой даже в наше время. Эта операция предусматривает моноблочное удаление молочной железы, обеих грудных мышц и клетчатки с лимфоузлами подлопаточной, подмышечной, подключичной групп.
Второй предложенной операцией была операция Пейти. Уменьшение объема операции (сохранение большой грудной мышцы), при сохранении ее радикальности, позволило сократить количество постмастектомичних осложнений и период реабилитации больных, улучшить качество их жизни.
Еще меньше по объему тканей удаляются при мастэктомии по Мадден, которая включает удаление молочной железы с подлежащей фасцией, подмышечных-пидлопаточно-подключичную лимфаденэктомию с сохранением обеих грудных мышц. Однако, эта операция, из-за ухудшения операционного доступа, является условно радикальной и выполняется в случае невозможности проведения радикальной операции из-за тяжелого соматическое состояние больного.
Ампутация молочной железы из-за отсутствия регионарной лимфаденэктомии, является паллиативной и выполняется, как правило, по жизненным показаниям, в случае распада и кровотечения из опухоли молочной железы (так называемая санитарная ампутация молочной железы).
Благодаря распространению скрининговых программ, улучшению диагностических методов и аппаратуры, значительно сократился процент запущенных случаев рака молочной железы. Увеличилось количество обнаружено не инвазионных раков молочной железы. В то же время значительных успехов достигла химиотерапия рака молочной железы.
В семидесятые годы Ноllаnd доказал геометрическую регрессию количества злокачественных клеток при увеличении расстояния от опухоли. Поэтому с середины семи десятых начались активные исследовательские работы, предусматривающие определить возможность проведения радикальных органосохраняющих операций при раке молочной железы.
Первой такой операцией стала квадрантектомия, предложенная в Милане (U.Veronesy), которая предусматривает удаление опухоли молочной железы вместе с 3-5 см. окружающей молочной железы дополненное подмышечной-пидлопаточно-подключичной лимфаденэктомии.
В настоящее время квадрантектомия выполняется при небольших (до Тз) опухолях, расположенных в наружных квадрантах молочной железы без клинических метастазов в лимфоузлах. В послеоперационном периоде обязательное проведение лучевой и химиотерапии. В 80-х годах В.РизЬег внедрил еще менее травматических операции — лампэктомия.
Лампэктомия предусматривает удаление опухоли молочной железы, отступив в пределах 2-5 мм от опухоли, при необходимости, регионарной лимфаденэктомии и обязательно изучают хирургические края препарата.
Однако до сих пор четкие критерии для выполнения этих операций существуют лишь в пределах определенной хирургической школы, а не являются универсальными.
Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии процесса, его локализации, гормональной формы, морфологических признаков, возраста и общего состояния больной. Радикальное лечение рака молочной железы предусматривает комплекс лечебных, диагностических и административных мероприятий в специализированных учреждений. Результаты лечения рака молочной железы в непрофильных лечебных учреждениях, как минимум вдвое хуже.
Лечение первой стадии РМЖ предполагает радикальную мастэктомию (как правило в модификации Пейти-Дайсена). Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями в настоящее время является методом выбора. Возможно, исполнение квадрантектомии, при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы. При этой тактике проведения послеоперационной лучевой и химиотерапии обязательна. Лечебная тактика при 2А стадии в случае ТзИМоМо в целом не отличается от таковой при первой стадии.
Лечения второй А стадии (Т1М1Мо) и второй Б стадии предусматривает выполнение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей радикальной мастэктомии (в модификации Пейти), послеоперационной лучевой терапией и 5-6 адьювантного курсами химиотерапии с интервалами 21-28 дней.
Лечение третьей стадии молочной железы (А и Б) до недавнего времени начиналось с проведения лучевой терапии мелкими фракциями с последующей лечебной химиотерапией. Оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии выполнялось лишь при значительной регрессии опухоли. Современные методы все чаще предусматривают проведение неоадьювантных химиотерапии, о которой подробнее будет сказано далее.
При четвертой стадии молочной железы возможно проведение паллиативной поле химиотерапии, гормонотерапии, паллиативной лучевой терапии на единичные метастазы в кости или одиночные метастазы других локализаций, лучевой терапии жидкими изотопами. Хирургическое лечение четвертой стадии рака молочной железы носит симптоматический, как правило санитарный характер.
Химиотерапия
Как отдельный вид лечения рака молочной железы применяется в 3-4 стадии процесса. При 1-2 стадии химиотерапия является компонентом комплексного лечения. Химиотерапия рака молочной железы может быть неоадьювантной (или предоперационной), адьювантной (т.е. послеоперационной или профилактической) и «лечебной» (в запущенных случаях). Проводится химиотерапия, как правило в виде полихимиотерапии.
Схема химиотерапии подбирается с учетом органотропности препарата, индивидуальной чувствительности опухоли к нему. В схему включают препараты разных групп, влияющих на различные фазы клеточного цикла, с различным механизмом антимитотического действия. Учитывается также время и экспрессия осложнений, которые могут возникнуть при проведении химиотерапии. При назначении конкретной схемы больной учитывают факторы риска по прогрессированию болезни, а именно: возраст, размеры первичной опухоли, наличие метастазов (регионарных и отдаленных), гормональный статус опухоли, экспрессию онкогенов и генов супрессоров.
В настоящее время прошли апробацию и используется много схем, которые применяют для лечения рака молочной железы: СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР, МММ, АМС, СМРАУ, УСАР и другие, названия которых формируются из первых латинских букв названия препарата ( С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адриобластин, Р-фторурацил, Т-тиофосфамид, V-винкристин, винбластин и т.д..
Химиотерапией первого ряда начинают из схемы СМР в дозах циклофосфан-200мг / м поверхности тела в / м ежедневно 8 дней, метотрексат в / в 50 мг / м в 1 и 8 сутки и фторурацил 500 мг / м в те же сроки. У больных с повышенным риском продолжения болезни применяют более «агрессивные» схемы с обязательным включением противоопухолевых антибиотиков, препаратов платины, и цитостатиков растительного происхождения. В последнее время ведутся активные работы по применению таксоидив.
Неоадьювантных химиотерапия — новое направление в онкологии. Используется в виде системной и регионарной (внутриартериальной селективной) химиотерапии. К настоящему моменту еще не является общепризнанным методом и показания и схемы ее проведения различаются в зависимости от онкологической школы.
Гормонотерапия
Поскольку РМЖ относится к гормональное опухолей, гормонотерапия (РТ) является одним из важнейших методов лечения. Критерием для проведения гормонотерапии является наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках опухоли. Эффективность ГТ естрогенпозитивних опухолей составляет 50-60%, а естрогеннегативних опухолей — 5 -10%, наличие рецепторов прогестерона повышает эффективность ГТ до 80%. ГТ делится на:
- Аблятивна — хирургическая кастрация (овариоэктомия). Применяют у больных до менопаузы при III и IV стадиях (как правило при лечении яичниковой формы РМЖ).
- Медикаментозная ГТ предусматривает применение:
- Антиэстрогенов, они связываются естрогенрецепторами раковых клеток и блокируют стимулирующее действие эстрогенов. Наиболее известные препараты: тамоксифен, зитазониум, фарестон. Применяют в качестве адъювантной системной гормонотерапии у больных в период менопаузы, при ЭК +; РК + в течение 2-5 лет;
- Прогестины вызывают ингибирование ФСГ-и ЛГ- синтезирующей функции гипофиза и имеют периферийную антиэстрогенным действие. Как правило их применяют при наличии эффекта от предыдущей ГТ. Препараты: депо-провера, фарлутал;
- Ингибиторов ароматазы (фермента, который катализирует последнюю стадию биосинтеза эстрогенов) они подавляют функцию надпочечников. Препарат — аминоглютетимид (ориметен), эффективен при РМЖ у 25-40% больных, применяют как препарат второй линии при неэффективности лечения тамоксифеном.
- Антагонистов гонадотропин-рилизинг факторов гипоталамуса. Обеспечивают подавление функции яичников. Препараты — супрефакт (бусерелин), применяют интранозально; золадекс, лейпрорелина, которые вводят подкожно.
- Андрогенов, после предварительной кастрации (омнадрен — 250, пролотестон)
- Эстрогенов, в глубокой менопаузе подавляют синтез ФСГ (2% раствор синестрола)
- Кортикостероидов, чаще преднизолон применяют для подавления АКТГ-синтезирующей функции гипофиза, включая функцию надпочечников (как правило в составе химиотерапии надпочечниковой формы РМЖ).
Добавить комментарий