Ревматоидный артрит

12 июля, 2013

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое прогрессирующее системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов, преимущественно мелких, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и частым системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология.

РА до конца не выяснена. Однако следующие факторы играют роль в развитии болезни:

  1. Наследственная предрасположенность. Риск заболеть у кровных родственников возрастает почти в 4 раза. У больных РА отмечается значительно чаще носительство определенных антигенов основного комплекса гистосумистности — HLA-антигенов (DR3 и DR4).
  2. Роль вирусов и некоторых бактерий как запускающих агентов в развитии РА (вирус Эпштейн-Барр, парвовирусы, Proteus mirabilis).
  3. Гормональный дисбаланс.

Определенное значение в развитии РА имеют факторы риска:

  •  острая и хроническая инфекция (грипп, тонзиллит, гайморит);
  •  переохлаждение;3) сезонные воздействия (весна, осень);
  •  травмы;
  •  нервно-психические стрессы;

Патогенез:

  1.  дисбаланс Т-и В-лимфоцитов;
  2.  неконтролируемый синтез В-лимфоцитами IgG;
  3. возникновение местных иммунных реакций антиген-антитело;
  4. продукция ревматоидного фактора (РФ) — антител к Fс-фрагмента измененных иммуноглобулинов классов IgG и ИgМ;
  5.  взаимодействие Ig-ов и РФ, которая приводит к образованию иммунных комплексов, индуцирует следующие реакции:
    • активизацию системы свертывания крови;
    • выделение лимфокинов;
    • активизацию компонентов комплемента, стимулирует хемотаксис, повреждение клеток, освобождение медиаторов воспаления;
    • фагоцитоз циркулирующих иммунных комплексов нейтрофилами также способствует освобождению медиаторов воспаления, что вызывает деструктивные изменения в тканях сустава.

Патоморфологические изменения в суставах при РА имеют стадийный характер.
В первой стадии (экссудативной) развивается отечность и полнокровие синовиальной оболочки, мукоидные отеки, выпот фибрина, гиперплазия ворсин, формирования синовита.
Вторая стадия (экссудативно-пролиферативная) проявляется развитием грануляционной ткани, наползает в виде пануса на хрящ, который со временем разрушается с образованием узур и секвестров, которые проникают в субхондральную кость.
Третья стадия (пролиферативная) характеризуется повреждениями суставных поверхностей, которые покрываются фиброзной тканью, суставная щель сужает, развивается фиброзно-костный анкилоз.

Прогрессирование РА является процессом, динамично развивается и проходит следующие стадии:

Ревматоидный артрит — серьезное заболевание, которое в своем течении проходит определенные стадии. Знание симптомов РА и то, что происходит с нашим организмом на том или ином этапе заболевания, несомненно, поможет выбрать оптимальный процесс лечения.

  • Ранняя (бессимптомная) стадия характеризуется сосудистой и клеточной активацией. Неприятно то, что заболевание уже прогрессирует, а вот его симптомов на ранней стадии не видно, основные болезнетворные процессы проходят на уровне клеток и сосудов.
  • На следующем этапе, который называют развернутой стадией, идет процесс перехода болезни в хроническое состояние. Среди основных факторов отмечаются клеточная миграция, нарушение ангиогенеза и активация эндотелия, идет процесс инфильтрации синовиальной ткани активированными Т-лимфоцитами.
  • Для поздней стадии РА характерны соматические мутации и дефекты апоптоза синовиальных клеток.
    Внешние проявления РА вы можете заметить сами: скованность по утрам, поражение суставов (3-х и большего количества), также возможно поражение суставов кисти, возможно появление ревматоидного фактора в сировотке крови, появление различных ревматоидных узелков. Также наблюдаются  рентгенологические изменения, которые типичны для РА. Основной диагноз установят врачи-ревматологи.

Для постановки диагноза РА необходимо наличие минимум четырех из семи критериев.

Признаки 1-4 должны храниться в течение 6 недель.

В начале заболевания чаще поражаются проксимальные межфаланговых и пьястнофалангови суставы, редко — коленные, лучезапястные и другие суставы.

К суставам поражения относятся (по частоте поражения):

  • II и III пястно-фаланговые;
  • проксимальные межфаланговые;
  • лучезапястные и коленные;
  • локтевые и голеностопные.

Другие суставы поражаются редко. К суставам исключения относят:

  • дистальные межфаланговые;
  • первый пьястнофаланговий сустав (большого пальца кисти);
  • проксимальных межфаланговых суставов мизинца.

 Деформации суставов:

  •  ульнарный девиация пальцев кисти («плавники моржа»);
  •  деформация в виде «шеи лебедя», обусловлена ​​переразгибанием проксимального межфалангового сустава;
  •  деформация по типу пуговичной петли («бутоньерка») формируется вследствие протрузии проксимального межфалангового сустава через сухожильного растяжения разгибателя, что приводит к образованию сгибательной контрактуры этого сустава с переразгибанием дистального межфалангового сустава;
  •  «паукообразные кисть» — при размещении кисти на плоскости вследствие нерозгинання, ладонь не касается плоскости.

Ощущение утренней скованности является одним из наиболее частых проявлений РА, хотя встречается и при других заболеваниях, например, при СКВ. У больных РА диагностически значимой утренняя скованность превышает 60 минут, может длиться в течение всего дня, а ее продолжительность коррелирует с активностью заболевания.

Ревматоидные узелки обнаруживаются у 30% больных РА, преимущественно при серопозитивных варианте течения болезни. Это безболезненные образования чаще локализуются в местах: разгибательные поверхности локтевых суставов, ахиллово сухожилие или ягодичные бугорки.

Своеобразную форму РА с системными проявлениями описал Felti в 1924 году (синдром Фелт), которая характеризуется развитием полиартрита, лимфаденопатии, значительным увеличением селезенки, тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией. Кроме того, в ряде случаев встречается пигментация открытых частей тела, ревматоидные узлы, полиневропатия.

Большое значение в определении активности РА и динамики его течения имеют лабораторные показатели.

Синдром Стилла у взрослых — характеризуется лихорадкой, серонегативный артритом, экзантемой, лейкоцитозом и спленомегалией.

К наиболее характерным из них относят наличие в сыворотке и синовиальной жидкости ревматоидного фактора (РФ), синтез которого происходит прежде всего в плазматических клетках синовиальной оболочки. РФ представляет собой антитела к измененному Fc-фрагмента IgG. В дальнейшем РФ обнаруживают в 70-80% случаев РА. Диагностически значимыми титрами РФ в сыворотке крови являются: реакция Ваалер Роуз — 1:32 и более, для латекс-теста — 1:20 и более.

Для РА типичная умеренная нормохромная анемия, выраженность которой зависит от степени активности заболевания. У большинства больных РА выявляется увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может проявляется при суставно-висцеральных формах болезни, особенно при присоединении инфекции, лечении ГКС.

Лечение.

Должно быть длительным и комплексным, включая применение различных групп лекарственных средств, локальную терапию, экстракорпоральные методы, при необходимости — хирургическую коррекцию суставов, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, медицинскую и социальную реабилитацию.

Цель лечения:

  1.  Уменьшение боли и скованности в пораженных суставах.
  2.  Достижение ремиссии заболевания.
  3.  Предупреждение дальнейшей деструкции суставов.
  4.  Сохранение функциональной способности больного.

Для достижения цели используются следующие группы препаратов.

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  •  Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (диклофенак натрия 75-150 мг в сутки, ибупрофен 800-1200 мг в сутки, кетопрофен 100-300 мг в сутки).
  •  Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5-15 мг, нимесулид 100-200 мг в сутки)
  •  Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб 200 мг в сутки)

За счет подавления синтеза противовоспалительных простагландинов НПВП проявляют быструю противовоспалительное и обезболивающее действие, уменьшают скованность в пораженных суставах. Однако применение данной группы препаратов не влияет на основные патогенетические механизмы развития патологического процесса в суставе при РА.

2) Кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, что позволяет их рассматривать как средство и противовоспалительного, и «базисной» терапии.

При высокой активности процесса и системных проявлений начальная доза кортикостероидов как правило составляет 40-60 мг / сут (в пересчете на преднизолон). Однако в дальнейшем дозу уменьшают до поддерживающей — ≤ 7,5 мг преднизолона в сутки.

3) Базисная терапия, которая представляет собой лечебные мероприятия, направленные на основные патогенетические звенья РА и обеспечивая «терапию завтрашнего дня» (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (ХМАПО)) — вторая линия защиты.

Согласно последним рекомендациям базисная терапия должна назначаться как можно раньше каждому больному с РА. Препараты способны замедлить или приостановить прогрессирование деструктивного процесса в суставе.

Основными ХМАП на сегодня являются:

  • а.  Метотрексат — препарат выбора при лечении РА. Недельная доза медикамента 7,5-25 мг. Препарат вводится per os, начиная с 7,5 мг в неделю (2,5 мг (1 таб.) Троекратно с перерывом в 12 часов, по схеме вечер, утро, вечер).
  • М препарат вводится 1 раз в неделю, начиная с дозы 10 мг.
  • Для профилактики побочного действия метотрексата (он антиметаболиты фолиевой кислоты), рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе до 5 мг / сут не ранее чем через 24 часа. после последней дозы метотрексата, до следующего приема метотрексата. Недельная доза фолиевой кислоты должна превышать недельную дозу метотрексата.
  • b. Лефлунамид (Арава) — базисный препарат для лечения РА (первые три дня принимается Насыщающая доза — 100 мг в сутки, с последующим переходом к поддерживающей дозы — 10-20 мг в сутки).
  • c. Препараты золота (кризанол, тауредон) при суставной форме РА средней тяжести с экссудативными проявлениями в суставах без признаков местной деструкции. Лечение кризанолом начинают с пробной дозы — 0,5 мл 5%  масляного раствора с интервалом в 7 дней, при хорошей переносимости переходят на введение 1-2 мл 5% или 0,5-1 мл 10% раствора (17-34 мг золото) 1 раз в неделю в начале лечения с переносом на 1 инъекцию в 2-3 недели в течение 1-1,5 лет до достижения суммарной дозы 0,8-1,2 г золота. В случае безуспешности первого курса повторный курс лечения также, как правило, мало эффективен. Лучшие результаты отмечаются при меньшей продолжительности болезни. Через значительное развитие побочных эффектов препараты золота относятся к группе резерва при РА.
  • d. В последние годы разработана принципиально новая группа лекарственных средств, полученных биотехнологическим путем: моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или «провоспалительных» цитокинов, рекомбинантные «антивоспалительные» цитокины и естественные ингибиторы цитокинов (растворимые рецепторы, антагонисты). Первым внедренным в клиническую практику лекарственным средством, представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-α (ФНО-α) является ремикейд (инфликсимаб). Препарат выпускают во флаконах емкостью 20 мл, содержащих 100 мг лиофилизированного порошка. Ремикейд применяют путем длительных (не менее 2 часов) внутривенных инфузий. Енбрел (этанерцепта) — рекомбинантный человеческий растворимый рецептор фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), который связывает и нейтрализует растворимый и клеточно-связанный ФНО — α.

Общие цели лечения больных РА:

  1.  уменьшение выраженности симптомов и достижения клинической ремиссии (замедление прогрессирования рентгенологических признаков РА);
  2.  предотвращение деструкции, дисфункции и деформации суставов;
  3.  сохранение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.
Категория: Комментарии к записи Ревматоидный артрит отключены

Обсуждение закрыто.