Злокачественная опухоль желудка развивается из небольшого участка метаплазии эпителия тяжелой степени, прорастает всю стенку и, кроме того, распространяется вдоль стенки во всех направлениях но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфооттока.
В 60% случаев опухоль локализуется в антральном-пилорическом отделе, у 20% пораженное тело желудка, кардиальный отдел поражения в — 15% и тотальное поражение в 5% случаев. Никогда нет соответствия между видимыми пределами опухоли и настоящими пределами процесса. Метастазирования рака желудка происходит чаще лимфогенным путем. В 1960г. в литературе широко была представлена схема Мельникова, включает 4 коллектора лимфооттока. Существует думка.що нет четкой закономерности лимфооттока от различных отделов желудка из-за большого количества анастомозов между сосудами. Иногда метастазирование происходит в лимфоузлы второго коллекторов лимфооттока ретроградным путем. В настоящее время выделяют 16 зон регионарного метастазирования рака желудка, формируют 4 последовательных этапа метастазирования:
Этиология
В этиологии рака желудка имеет значение влияние факторов внешней среды. Уровень заболеваемости имеет обратную зависимость от некоторых гидрохимических условий: недостаток кобальта, магния, никеля, ванадия, избыток кальция, меди, цинка, хрома в почве. В эндемичных-неблагоприятных районах относительно РШ повышенная минерализация воды, питьевая вода — сульфатно-хлоридная, магниево-натриевая. Важное значение придается роли питания. Высокая заболеваемость РЖ отмечена в странах, где преобладает так называемый «восточный» тип диеты (с большим содержанием грубой пищи и растительной клетчатки). Ряд авторов отмечают смысле постоянного употребления алкоголя, курения, нерегулярного питания, потребления недоброкачественных продуктов, копченых блюд. О местном влияние канцерогенов, таких как нитраты, 3,4-бензпирен, 3-метилхолантрен, фотоактивных холестерин в пище для развития РЖ свидетельствует тот факт что он не развивается у животных, в то время отмечено развитие в эксперименте у собак папиллом и рака желудка при кормлении им пищи с названными канцерогенами.
Клиническая симптоматика
Рак желудка с проявлением общих расстройств, прежде всего с симптомами «синдрома малых признаков» О.И.Савицького:
- Немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
- Снижение аппетита, отвращение к любимой еды, особенно мясной-относительно поздний симптом.
- Явление желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовольствия от еды, быстрое насыщение ею.
- Потеря веса.
- Психическая и физическая депрессия, апатия.
II. Рак желудка с преобладанием местных проявлений на фоне маловыраженное общих симптомов (50-90% всех случаев). Наблюдают несколько форм:
- Гастралгический форма наиболее характерна для язвенно-инфильтративных опухолей. Доминирующим симптомом является боль резкий характер (постоянный связан с принятием пищи);
- диспептическая форма. Для нее характерно нарушение аппетита и функциональные желудочные расстройства;
- стенотических форма характерна для поражения пилорического или кардиального отделов желудка. На первый план выступают симптомы нарушения прохождения пищи: дисфагия, отрыжка, рвота. В связи с этими явлениями возникает быстрая потеря веса, снижение общего мышечного тонуса, тургора кожи.
III. Рак желудка с клиническим течением под маской других заболеваний (атипичные формы):
- Анемическая форма. Характеризуется гипохромной анемией, наблюдается при экзофитных опухолях.
- Фебрильная форма характеризуется немотивированно постоянной лихорадкой.
- Ентероколитична форма сопровождается поносом.
- Рак кардиального отдела желудка с течением под маской ишемической болезни сердца.
IV. Метастатическая форма рака желудка.
V. Бессимптомно рак желудка встречается редко (1-2%). Только детальное исследование больного может выявить признаки рака.
Следует отметить, что клинические проявления РШ не является патогномоничным, и совпадают с клиникой не опухолевой патологии, специфические проявления возникают в случаях прогрессирующей злокачественной опухоли. Любой пациент старше 40 лет с жалобами на диспепсию должен быть обследован эндоскопически, так шанс заболеть РЖ расценивается как 1:50.
Диагностика рака желудка
Более 30% больных раком желудка уже через 3-4 месяца от начала клинических признаков заболевания не подлежат радикальному лечению из-за распространенности процесса. По статистике обследования больных происходит на 2-6 месяца течения заболевания.Для ранней диагностики имеют значение:
- Подробный сбор анамнеза.
- Осмотр больного, исследование брюшной полости и лимфатической системы, пальцевое обследование прямой кишки. Пальпация опухоли не всегда является поздним симптомом. В 80% случаев возможно радикальное оперативное вмешательство.
- Анализ общеклинических и лабораторных исследований (анемия, лейкоцитоз, СОЭ).
- Эндоскопическое обследование желудка. Фиброгастроскопия позволяет диагностировать рак на ранних стадиях в 98% случаев. Ценное возможностью взятия биопсии, и при наличии встроенного эхографического датчика определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка.
- Рентгенологическое обследование (рентгеноконтрастные с сульфатом бария). Информативно в 82% и позволяет определить распространенность опухоли, эвакуацию бария (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз). Кроме того — незаменимый метод при диагностике инфильтративных, диффузных форм рака желудка, когда опухоль распространяется в подслизистом слое. Эндоскопист в этом случае патологии не обнаруживает. Рентгеносемиотика РШ включает зажигательные и местные признаки, прежде всего определяется локализацией, формой роста, ее размерами и вихидним состоянию стенки желудка. Среди воспалительных признаков особое внимание обращают на различные деформации желудка, возникающие при его опухолевом поражении. Различают первичные деформации, возникающие в городе расположения первичной опухоли и вторичные, возникающие на удаленные от очага поражения. Основой деформации является потеря эластичности стенок вследствие опухолевой инфильтрации, реактивного склероза; меньшее значение имеет спастический компонент. Одним из наиболее частых и ранних проявлений деформации при раке желудка является укорочение малой кривизны. Отмечается также сужение зазора желудка (циркулярный дефект наполнения), даже образование фигуры «песочных часов» или «кочешка». При раке верхних отделов желудка может возникать каскадный перегиб его. Довольно часто, особенно при раке верхней и средней трети желудка изменяется положение его. Это связано с подтягивании органа вследствие опухолевой инфильтрации, а также параканкрозного воспаления. Важен анализ рельефа слизистой оболочки желудка. При РШ рельеф неравномерно холмистый (сочетание множественных дефектов наполнения), наблюдается также обрыв складок слизистой оболочки, возникающий как следствие деструкции слизистой опухолью, а при инфильтративном ее росте — розглаження складок над ней. Иногда возникает конвергенция складок одновременно с нишей — при виразкоподибному раке. Наконец отметим, что рентгенодиагностика РШ требует настойчивости рентгенолога, и должна проводиться по плану в различных положениях больного, в условиях дозированной компрессии органа, а также в течение определенного времени.
- Морфологическое исследование включает гистоцитологичне изучения биопсийного материала, отнятого во время гастроскопии.
- Эхография брюшной полости (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства). Применяют для определения метастазов в печень, забрюшинные лимфоузлы.
- Компьютерная томография, парамагнитного-резонансная томография.
- Лапароскопия. Для того, чтобы не проводить експлоративну лапаротомию.
Лечения рака желудка
Радикальным считают только оперативное лечение. Объем операции зависит от локализации опухоли в отделах желудка. При локализации опухоли в антральном отделе выполняют субтотальная резекция желудка, которая заключается в удалении дистальных 4/5 желудка с регионарными лимфатическими узлами 1-2 групп — I, II, III коллекторов лимфооттока за О.В.Мельниковим. Т.е. включает большой и малый сальники, ретропилоричну клетчатку, перигастральни лимфоузлы и перевязку левой желудочной артерии.
При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка выполняют субтотальной проксимальную резекцию желудка и нижней трети пищевода. Удаление лимфоузлов 1-2 групп III и IV коллекторов лимфооттока за Мельниковым А.В., операция возможна через боль и комбинированный торакоабдоминальной доступы.
Опухоли тела желудка и инфильтративные формы рака любой локализации требуют выполнения гастрэктомии с регионарными лимфатическими узлами 1-2 групп I, II, III и IV коллекторов.
Удовлетворительное общее состояние больного позволяет в ряде случаев выполнить расширенные и комбинированные радикальные вмешательства. Для повышения операбельности больных японские ученые предложили расширять объем операции до широкого удаление лимфатических коллекторов всех зон возможного регионарного метастазирования верхнего этажа брюшной полости. Топографическая зона простирается от селезенки к воротам печени, диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Это позволяет сохранить принципы абластики, предупредить фрагментацию лимфатических узлов, удалить пораженный орган в блоке с окружающей клетчаткой.
При раннем раке (ограниченном слизистой оболочкой или подслизистым слоем) по данным японских онкологов, возможные эндоскопические операции. В конце 1991г. в Японии таким образом было пролечено около б тысяч больных.
Паллиативную операцию — простую резекцию желудка выполняют у ослабленных и пожилых пациентов. В случаях опухолевого стеноза входа или выхода из желудка выполняют симптоматические операции — наложение гастростому и гастроэнтероанастомоза. В нашей клинике применяют клапанную гастростому по Сапожкову.яка предотвращает выход желудочного сока на кожу и мацерации ее.
Лучевую терапию применяют при поражении проксимальных отделов (предоперационный и паллиативный курсы), а также иногда при локализации опухоли в других отделах, при невозможности оперативного лечения, как паллиативный курс. Сложность лучевой тарапии связана с мобильностью органа и сложности провести топометричную подготовку. Фиксированный проросший опухолью желудок легче по этим причинам облучать, но чувствительность к лучевой терапии РШ невелика, поэтому наибольшее распространение получила только предоперационная интенсивная лучевая терапия с целью повышения абластики операции и девитализации раковых клеток. Последнее время предоперационное и интраоперационное облучение желудка начали проводить чаще, что представляет собой комбинированное лечение.
Химиотерапию проводят при первично нерезектабельной опухоли, рецидивах и метастазах опухоли, а также после паллиативных операций, пробных лапаротомий и в сочетании с паллиативным облучением. Изучается эффективность неоадювантнои внутриартериальной химиотерапии. В УНДИОР (проф. Черный В.А.) изучали результаты местной химиотерапии иммобилизованными цитостатиками на полиметилксилоксани (адриабластин, доксорубицин). Медленный выход цитостатика в окружающую клетчатку способствовал местном абластичному эффекта, и противорецидивного действия.
После радикальных операций проводят адъювантной курсы химиотерапии. В основном используют 5-фторурацил и фторафур, а также реже, адриамицин, Фарморубицин, митомицин, препараты платины, гимзар, этопозид, метотрексат.
ПРОГНОЗ
5-летняя выживаемость радикально леченных больных раком желудка достигает 30%. 5-летняя выживаемость 1 стадии составляет 80-90%. Дальнейшее совершенствование систем лечения с одновременным внедрением новых программ ранней диагностики РШ дадут шанс улучшить отдаленные результаты этого распространенного онкологического заболевания. В странах с высокой заболеваемостью внесенные программы скрининга РШ, на основе анкетирования и выявления контингентов для дальнейшего инструментального исследования (проведение фиброгастроскопии, рентгенографии, и тестов на скрытую кровь в кале). Обнаружение в периферической крови опухолевых маркеров (РЭА, фетальный сульфогликопротеиновий антиген Хеккинена и т.д.) тоже применяют для ранней диагностики.