Пневмония

Ноябрь 8, 2012

Пневмония — это полиэтиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации. Понятие «острой пневмонии» алогичное, поскольку пневмония является острым инфекционным процессом. Кроме того, вышел из использования диагноз «хроническая пневмония».


Диагностика

Диагноз пневмонии устанавливается с помощью клинических и рентгенологических данных. Максимум усилий необходимо направить на микробиологическое исследование мокроты с целью этиологической диагностики пневмонии.

При анализе клинической картины необходимо обращать внимание на остроту начала заболевания, выраженность интоксикации, болевой синдром, характер аускультативной картины в легких, характер и количество выделяемого мокроты.

При анализе рентген данных оценивается объем, гомогенность поражения легочной ткани, выраженность реакции плевры, связь с дренирующих бронхов.

При исследовании гемограммы — наличие лейкоцитоза или лейкопении, палочкоядерные нейтрофилез.

Крупозная пневмония — «классический» пример вне госпитальной пневмонии. Она характеризуется долевого или сегментарным поражением легкого, вовлечением в процесс плевры. Отсюда ее название — пневмония судьбы, плевропневмония. Возбудителем ее является пневмококк.

При очаговой пневмонии инфекционно-воспалительный процесс в легких вызван разнообразными возбудителями и охватывает не судьбу или сегмент, а дольки или группы долек. Часто процесс начинается с бронхов и поэтому ее называют бронхопневмонией.

Под «атипичными пневмониями» подразумеваются заболевания, вызванные нетипичными возбудителями, внутриклеточными микроорганизмами (микоплазма, легионеллы, рикетсии, хламидии).

Классификация

В связи с методическими трудностями и ограниченной ценностью методов этиологической верификации заболевания разработана классификация пневмонии с учетом особенностей инфицирования. Согласно этой классификации различают:

  • Негоспитальная пневмония (НП);
  • Внутригоспитальной, или нозокомиальная пневмония (ОП);
  • Аспирационная пневмония;
  • Пневмония у лиц с нарушением имунитета (СПИД, ВИЧ-инфекция).

Каждый из этих видов пневмонии обусловлен вполне конкретным и весьма ограниченным перечнем етиопатогенив, что позволяет успешно проводить терапию, которая основывается на эмпирическом подходе, еще до получения результатов микробиологического исследования мокроты.

Лечение

У пациентов с НП первой категории: наиболее частые етиопатогены Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae. У 30-50% больных возбудитель не обнаруживается. Препараты, рекомендуемые современные макролиды (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), b -лактами/ингибиторы b-лактамаз (уназин, амоксиклав).  Сроки лечения 10-14 дней, обычно перорально.

У больных с НП второй категории оказываются такие сопутствующие заболевания, как хронический бронхит, сахарный диабет, заболевания сердца и сосудов, возможен алкоголизм. Наиболее эффективные схемы сочетание новых макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин) с цефалоспоринами II — III поколения или b -лактами/ингибиторы b-лактамаз (уназин, аугментин, амоксиклав).

Третья категория ЧП у больных, которым более чем 60 лет, с сопутствующей патологией. Заболевание вызывается полимикробная патогенами, которые отражают сопутствующих процессов. Важна роль аспирированных орофарингиальной флоры, встречаются Legionella spp., Грамотрицательные аэробы, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae и распираторные вирусы. В данном случае необходима госпитализация, парентеральная терапия, минимум в первые дни заболевания. В будущем при положительном клиническом эффекте после 3-5 дней лечения разрешон переход на пероральное применение антибиотиков (ступенчатая терапия).

В лечении рекомендуется применять макролиды в сочетании с цефалоспоринами II — III поколения или b -лактамами/ингибиторамы b-лактамаз. При легионельозний пневмонии применяют сочетание макролидов с рифампицином.

При четвертой категории заболевание тяжелое, нуждается в проведения интенсивной терапии и госпитализации больного,поскольку смертность при ней составляет 50%.

Выраженная степень тяжести у больных НП обусловливает показания для обязательных госпитализации: ЧД> 30 в мин.; АД <90/60 мм рт. ст.; билатеральных изменений в легких или вовлечение в пат. процесс нескольких долей легких рентгенологически, размеров затмение на 50% и более за 48 час. наблюдения, потребность в механической вентиляции легких; выделении мочи <20 мл / час.

В терапии применяют сочетание: цефалоспоринов II — III поколения, антипсевдомоназних пенициллины в сочетании с фторхинолонами, клиндамицином; цефалоспоринов II — III поколения с макролидами.

У больных с недостаточным клиническим эффектом, с выраженными деструктивными изменениями в легких, риском развития септических осложнений целесообразно назначение карбопенемам (имипенем, меропенем) и гликопептидов (ванкомицин).

При проведении интенсивной терапии больных с НП этой категории к вышеназванным лекарственных средств хотя бы в первые дни рекомендуется добавлять аминогликозиды (тобрамицин, амикацин, гентамицин).

Обсуждение закрыто.