Врач не имеет права разглашать врачебную тайну согласно существующему законодательству, если только она не представляет угрозы здоровью общества. Один из важных принципов онкологической деонтологии есть охрана психического состояния больных, поэтому больному злокачественным новообразованием лучше всего сказать что у него есть какое-то хроническое заболевание и что должна быть проведена операция или лучевое облучение для лечения данного заболевания.

Нельзя сообщать больному о злокачественном онкологическом заболевании, потому что мы отнимем у него последнюю надежду на излечение. Необходимость скрытия диагноза является обманом. Это элемент терапии, позиции больного в борьбе с недугом, и кроме того, это акт, укрепляет гуманность. Информация о диагнозе должна быть дана больному в понятной для него форме. Если излечение больного возможно только путем операции, то необходимо настаивать на ней, объяснять больному о возможности неблагоприятного исхода в случае отказа от оперативного вмешательства.

Только в том случае, когда больной категорически отказывается от лечения, необходимо сообщить ему о характере заболевания в доступной и мягкой форме, а также о возможных фатальные последствия болезни. Кроме того каждый человек имеет право знать свой диагноз. Поэтому по требованию, для консультаций в других ведущих специализированных учреждениях и даже за рубежом, больным дают полностью информацию о данных обследования и выписку о лечении и патогистологическое заключения препаратов. В отдельных случаях выдают для консультации в других лабораториях препататы удаленной опухоли.

Большого такта, культуры и умения онкохирурга требует объяснение  к таким радикальным операций как, например, мастэктомия, экстерпация прямой кишки и др.., Что бы спрятать от больного истинный диагноз рака и провести до конца весь комплекс необходимого лечения. Некоторые врачи-хирурги берут расписку о согласии больного на операцию. С юридической точки зрения такая расписка не вызывает возражений, однако, деонтологической точки зрения расписка о согласии больного на операцию неприемлема, потому что становится очевидным, что согласие, данное больной как бы принимает ответственность за то, что может с ним случиться во время или после операции. Это, во-первых. А во-вторых, это даст повод думать больному об опасности его заболевания и «безнадежность» его состояния. В подавляющем большинстве случаев больные соглашаются на всякое лечение, однако бывают случаи отказа. Тогда рекомендуется консультация смежных специалистов, стационарное обследование с целью убедить больного, что в клинике делают операции по благоприятным исходом Основные сведения об операции и метод обезболивания, о их чувства, которые будут, заранее сообщаются больному в доступной и разумной форме. Поддержка близких людей (родственников и друзей) особенно важна для пациента, которому будет выполнена операция.Если хирургическое вмешательство закончилось только ревизией из-за невозможности удаления опухоли, то все участники операции должны договориться о том, что и в какой форме в дальнейшем сказать больному, создать «деонтологическую легенду». О инкурабельного состояние онкологического больного можно выявить только очень близким ему людям. Такой больной, где бы он не находился (дома или в стационаре) должен быть обеспечен обезболивающими и симптоматическими средствами.

Радиойодтерапией дифференцированных форм рака щитовидной железы у детей, подростков и лиц молодого возраста показана:

• При наличии остаточной ткани щитовидной железы, когда патоморфологическое исследования удаленной опухоли свидетельствует о мультицетричний ее рост, инвазию в капсулу, кровеносные и лимфатические сосуды, т.е. при существенном риска метастазирования.

• При наличии остаточной ткани щитовидной железы и метастазов в регионарные лимфоузлы.

• При наличии отдаленных метастазов в легкие и кости.

• При неоперабельных формах рака с прорастанием или смещением трахеи, пищевода, поражением лимфатических узлов средостения.

• При рецидивах. В этом случае желательно 131J назначить после технически возможного удаления очагов рецидива или остаточной ткани.

Рецидивом рака щитовидной железы считается выявление верифицированного рака у больного, который считался здоровым в течение 6-12 месяцев после выходного лечения, а также выявления накопления 131J в местах, удаленных от ложа щитовидной железы, которого не было через 6 недель и более после операции (на фоне отмены гормонального лечения).

Абсолютных противопоказаний для радиойодтерапией рака щитовидной железы не существует. Однако, лечение 131J не следует проводить при общем тяжелом состоянии больного, что может быть связано с сопутствующим значительным нарушением функции почек, печени, некомпенсированным гипопаратиреозом, при устойчивой лейкопении или анемии или острых инфекционных заболеваниях.

Осложнения радиойодтерапией:

• В ранние сроки: тошнота, рвота, недомогание, транзиторные сиалоадениты, тиреоидиты, незначительные лейкопения и тромбоцитопения.

• Появления недифференцированных форм рака щитовидной железы (редко), гепатоцеллюлярного рака, нередко после излечения легочных метастазов — легочный фиброз, возможны ксеростомии, аменорея.  Удаленные метастазы успешно поддаются лечению после удаления первичной опухоли. Прогноз зависит от морфологических особенностей, стадии, возраста и пола больного.

Предложенная в 1891 году сделка до середины 20-го века была единственной признанной радикальной операцией рака молочной железы, и остается часто применяемой даже в наше время. Эта операция предусматривает моноблочное удаление молочной железы, обеих грудных мышц и клетчатки с лимфоузлами подлопаточной, подмышечной, подключичной групп.

Второй предложенной операцией была операция Пейти. Уменьшение объема операции (сохранение большой грудной мышцы), при сохранении ее радикальности, позволило сократить количество постмастектомичних осложнений и период реабилитации больных, улучшить качество их жизни.

Еще меньше по объему тканей удаляются при мастэктомии по Мадден, которая включает удаление молочной железы с подлежащей фасцией, подмышечных-пидлопаточно-подключичную лимфаденэктомию с сохранением обеих грудных мышц. Однако, эта операция, из-за ухудшения операционного доступа, является условно радикальной и выполняется в случае невозможности проведения радикальной операции из-за тяжелого соматическое состояние больного.

Ампутация молочной железы из-за отсутствия регионарной лимфаденэктомии, является паллиативной и выполняется, как правило, по жизненным показаниям, в случае распада и кровотечения из опухоли молочной железы (так называемая санитарная ампутация молочной железы).

Благодаря распространению скрининговых программ, улучшению диагностических методов и аппаратуры, значительно сократился процент запущенных случаев рака молочной железы. Увеличилось количество обнаружено не инвазионных раков молочной железы. В то же время значительных успехов достигла химиотерапия рака молочной железы.

В семидесятые годы Ноllаnd доказал геометрическую регрессию количества злокачественных клеток при увеличении расстояния от опухоли. Поэтому с середины семи десятых начались активные исследовательские работы, предусматривающие определить возможность проведения радикальных органосохраняющих операций при раке молочной железы.

Первой такой операцией стала квадрантектомия, предложенная в Милане (U.Veronesy), которая предусматривает удаление опухоли молочной железы вместе с 3-5 см. окружающей молочной железы дополненное подмышечной-пидлопаточно-подключичной лимфаденэктомии.

В настоящее время квадрантектомия выполняется при небольших (до Тз) опухолях, расположенных в наружных квадрантах молочной железы без клинических метастазов в лимфоузлах. В послеоперационном периоде обязательное проведение лучевой и химиотерапии. В 80-х годах В.РизЬег внедрил еще менее травматических операции — лампэктомия.

Лампэктомия предусматривает удаление опухоли молочной железы, отступив в пределах 2-5 мм от опухоли, при необходимости, регионарной лимфаденэктомии и обязательно изучают хирургические края препарата.

Однако до сих пор четкие критерии для выполнения этих операций существуют лишь в пределах определенной хирургической школы, а не являются универсальными.

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии процесса, его локализации, гормональной формы, морфологических признаков, возраста и общего состояния больной. Радикальное лечение рака молочной железы предусматривает комплекс лечебных, диагностических и административных мероприятий в специализированных учреждений. Результаты лечения рака молочной железы в непрофильных лечебных учреждениях, как минимум вдвое хуже.

Лечение первой стадии РМЖ предполагает радикальную мастэктомию (как правило в модификации Пейти-Дайсена). Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями в настоящее время является методом выбора. Возможно, исполнение квадрантектомии, при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы. При этой тактике проведения послеоперационной лучевой и химиотерапии обязательна. Лечебная тактика при 2А стадии в случае ТзИМоМо в целом не отличается от таковой при первой стадии.

Лечения второй А стадии (Т1М1Мо) и второй Б стадии предусматривает выполнение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей радикальной мастэктомии (в модификации Пейти), послеоперационной лучевой терапией и 5-6 адьювантного курсами химиотерапии с интервалами 21-28 дней.

Лечение третьей стадии молочной железы (А и Б) до недавнего времени начиналось с проведения лучевой терапии мелкими фракциями с последующей лечебной химиотерапией. Оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии выполнялось лишь при значительной регрессии опухоли. Современные методы все чаще предусматривают проведение неоадьювантных химиотерапии, о которой подробнее будет сказано далее.

При четвертой стадии молочной железы возможно проведение паллиативной поле химиотерапии, гормонотерапии, паллиативной лучевой терапии на единичные метастазы в кости или одиночные метастазы других локализаций, лучевой терапии жидкими изотопами. Хирургическое лечение четвертой стадии рака молочной железы носит симптоматический, как правило санитарный характер.

Химиотерапия

Как отдельный вид лечения рака молочной железы применяется в 3-4 стадии процесса. При 1-2 стадии химиотерапия является компонентом комплексного лечения. Химиотерапия рака молочной железы может быть неоадьювантной (или предоперационной), адьювантной (т.е. послеоперационной или профилактической) и «лечебной» (в запущенных случаях). Проводится химиотерапия, как правило в виде полихимиотерапии.

Схема химиотерапии подбирается с учетом органотропности препарата, индивидуальной чувствительности опухоли к нему. В схему включают препараты разных групп, влияющих на различные фазы клеточного цикла, с различным механизмом антимитотического действия. Учитывается также время и экспрессия осложнений, которые могут возникнуть при проведении химиотерапии. При назначении конкретной схемы больной учитывают факторы риска по прогрессированию болезни, а именно: возраст, размеры первичной опухоли, наличие метастазов (регионарных и отдаленных), гормональный статус опухоли, экспрессию онкогенов и генов супрессоров.

В настоящее время прошли апробацию и используется много схем, которые применяют для лечения рака молочной железы: СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР, МММ, АМС, СМРАУ, УСАР и другие, названия которых формируются из первых латинских букв названия препарата ( С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адриобластин, Р-фторурацил, Т-тиофосфамид, V-винкристин, винбластин и т.д..

Химиотерапией первого ряда начинают из схемы СМР в дозах циклофосфан-200мг / м поверхности тела в / м ежедневно 8 дней, метотрексат в / в 50 мг / м в 1 и 8 сутки и фторурацил 500 мг / м в те же сроки. У больных с повышенным риском продолжения болезни применяют более «агрессивные» схемы с обязательным включением противоопухолевых антибиотиков, препаратов платины, и цитостатиков растительного происхождения. В последнее время ведутся активные работы по применению таксоидив.

Неоадьювантных химиотерапия — новое направление в онкологии. Используется в виде системной и регионарной (внутриартериальной селективной) химиотерапии. К настоящему моменту еще не является общепризнанным методом и показания и схемы ее проведения различаются в зависимости от онкологической школы.

Гормонотерапия

Поскольку РМЖ относится к гормональное опухолей, гормонотерапия (РТ) является одним из важнейших методов лечения. Критерием для проведения гормонотерапии является наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках опухоли. Эффективность ГТ естрогенпозитивних опухолей составляет 50-60%, а естрогеннегативних опухолей — 5 -10%, наличие рецепторов прогестерона повышает эффективность ГТ до 80%. ГТ делится на:

1. Аблятивна — хирургическая кастрация (овариоэктомия). Применяют у больных до менопаузы при III и IV стадиях (как правило при лечении яичниковой формы РМЖ).
2.  Медикаментозная ГТ предусматривает применение:

• Антиэстрогенов, они связываются естрогенрецепторами раковых клеток и блокируют стимулирующее действие эстрогенов. Наиболее известные препараты: тамоксифен, зитазониум, фарестон. Применяют в качестве адъювантной системной гормонотерапии у больных в период менопаузы, при ЭК +; РК + в течение 2-5 лет;
• Прогестины вызывают ингибирование ФСГ-и ЛГ- синтезирующей функции гипофиза и имеют периферийную антиэстрогенным действие. Как правило их применяют при наличии эффекта от предыдущей ГТ. Препараты: депо-провера, фарлутал;
•  Ингибиторов ароматазы (фермента, который катализирует последнюю стадию биосинтеза эстрогенов) они подавляют функцию надпочечников. Препарат — аминоглютетимид (ориметен), эффективен при РМЖ у 25-40% больных, применяют как препарат второй линии при неэффективности лечения тамоксифеном.
• Антагонистов гонадотропин-рилизинг факторов гипоталамуса. Обеспечивают подавление функции яичников. Препараты — супрефакт (бусерелин), применяют интранозально; золадекс, лейпрорелина, которые вводят подкожно.
•  Андрогенов, после предварительной кастрации (омнадрен — 250, пролотестон)
•  Эстрогенов, в глубокой менопаузе подавляют синтез ФСГ (2% раствор синестрола)
•  Кортикостероидов, чаще преднизолон применяют для подавления АКТГ-синтезирующей функции гипофиза, включая функцию надпочечников (как правило в составе химиотерапии надпочечниковой формы РМЖ).