Предложенная в 1891 году сделка до середины 20-го века была единственной признанной радикальной операцией рака молочной железы, и остается часто применяемой даже в наше время. Эта операция предусматривает моноблочное удаление молочной железы, обеих грудных мышц и клетчатки с лимфоузлами подлопаточной, подмышечной, подключичной групп.
Второй предложенной операцией была операция Пейти. Уменьшение объема операции (сохранение большой грудной мышцы), при сохранении ее радикальности, позволило сократить количество постмастектомичних осложнений и период реабилитации больных, улучшить качество их жизни.
Еще меньше по объему тканей удаляются при мастэктомии по Мадден, которая включает удаление молочной железы с подлежащей фасцией, подмышечных-пидлопаточно-подключичную лимфаденэктомию с сохранением обеих грудных мышц. Однако, эта операция, из-за ухудшения операционного доступа, является условно радикальной и выполняется в случае невозможности проведения радикальной операции из-за тяжелого соматическое состояние больного.
Ампутация молочной железы из-за отсутствия регионарной лимфаденэктомии, является паллиативной и выполняется, как правило, по жизненным показаниям, в случае распада и кровотечения из опухоли молочной железы (так называемая санитарная ампутация молочной железы).
Благодаря распространению скрининговых программ, улучшению диагностических методов и аппаратуры, значительно сократился процент запущенных случаев рака молочной железы. Увеличилось количество обнаружено не инвазионных раков молочной железы. В то же время значительных успехов достигла химиотерапия рака молочной железы.
В семидесятые годы Ноllаnd доказал геометрическую регрессию количества злокачественных клеток при увеличении расстояния от опухоли. Поэтому с середины семи десятых начались активные исследовательские работы, предусматривающие определить возможность проведения радикальных органосохраняющих операций при раке молочной железы.
Первой такой операцией стала квадрантектомия, предложенная в Милане (U.Veronesy), которая предусматривает удаление опухоли молочной железы вместе с 3-5 см. окружающей молочной железы дополненное подмышечной-пидлопаточно-подключичной лимфаденэктомии.
В настоящее время квадрантектомия выполняется при небольших (до Тз) опухолях, расположенных в наружных квадрантах молочной железы без клинических метастазов в лимфоузлах. В послеоперационном периоде обязательное проведение лучевой и химиотерапии. В 80-х годах В.РизЬег внедрил еще менее травматических операции — лампэктомия.
Лампэктомия предусматривает удаление опухоли молочной железы, отступив в пределах 2-5 мм от опухоли, при необходимости, регионарной лимфаденэктомии и обязательно изучают хирургические края препарата.
Однако до сих пор четкие критерии для выполнения этих операций существуют лишь в пределах определенной хирургической школы, а не являются универсальными.
Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии процесса, его локализации, гормональной формы, морфологических признаков, возраста и общего состояния больной. Радикальное лечение рака молочной железы предусматривает комплекс лечебных, диагностических и административных мероприятий в специализированных учреждений. Результаты лечения рака молочной железы в непрофильных лечебных учреждениях, как минимум вдвое хуже.
Лечение первой стадии РМЖ предполагает радикальную мастэктомию (как правило в модификации Пейти-Дайсена). Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями в настоящее время является методом выбора. Возможно, исполнение квадрантектомии, при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы. При этой тактике проведения послеоперационной лучевой и химиотерапии обязательна. Лечебная тактика при 2А стадии в случае ТзИМоМо в целом не отличается от таковой при первой стадии.
Лечения второй А стадии (Т1М1Мо) и второй Б стадии предусматривает выполнение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей радикальной мастэктомии (в модификации Пейти), послеоперационной лучевой терапией и 5-6 адьювантного курсами химиотерапии с интервалами 21-28 дней.
Лечение третьей стадии молочной железы (А и Б) до недавнего времени начиналось с проведения лучевой терапии мелкими фракциями с последующей лечебной химиотерапией. Оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии выполнялось лишь при значительной регрессии опухоли. Современные методы все чаще предусматривают проведение неоадьювантных химиотерапии, о которой подробнее будет сказано далее.
При четвертой стадии молочной железы возможно проведение паллиативной поле химиотерапии, гормонотерапии, паллиативной лучевой терапии на единичные метастазы в кости или одиночные метастазы других локализаций, лучевой терапии жидкими изотопами. Хирургическое лечение четвертой стадии рака молочной железы носит симптоматический, как правило санитарный характер.
Как отдельный вид лечения рака молочной железы применяется в 3-4 стадии процесса. При 1-2 стадии химиотерапия является компонентом комплексного лечения. Химиотерапия рака молочной железы может быть неоадьювантной (или предоперационной), адьювантной (т.е. послеоперационной или профилактической) и «лечебной» (в запущенных случаях). Проводится химиотерапия, как правило в виде полихимиотерапии.
Схема химиотерапии подбирается с учетом органотропности препарата, индивидуальной чувствительности опухоли к нему. В схему включают препараты разных групп, влияющих на различные фазы клеточного цикла, с различным механизмом антимитотического действия. Учитывается также время и экспрессия осложнений, которые могут возникнуть при проведении химиотерапии. При назначении конкретной схемы больной учитывают факторы риска по прогрессированию болезни, а именно: возраст, размеры первичной опухоли, наличие метастазов (регионарных и отдаленных), гормональный статус опухоли, экспрессию онкогенов и генов супрессоров.
В настоящее время прошли апробацию и используется много схем, которые применяют для лечения рака молочной железы: СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР, МММ, АМС, СМРАУ, УСАР и другие, названия которых формируются из первых латинских букв названия препарата ( С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адриобластин, Р-фторурацил, Т-тиофосфамид, V-винкристин, винбластин и т.д..
Химиотерапией первого ряда начинают из схемы СМР в дозах циклофосфан-200мг / м поверхности тела в / м ежедневно 8 дней, метотрексат в / в 50 мг / м в 1 и 8 сутки и фторурацил 500 мг / м в те же сроки. У больных с повышенным риском продолжения болезни применяют более «агрессивные» схемы с обязательным включением противоопухолевых антибиотиков, препаратов платины, и цитостатиков растительного происхождения. В последнее время ведутся активные работы по применению таксоидив.
Неоадьювантных химиотерапия — новое направление в онкологии. Используется в виде системной и регионарной (внутриартериальной селективной) химиотерапии. К настоящему моменту еще не является общепризнанным методом и показания и схемы ее проведения различаются в зависимости от онкологической школы.
Поскольку РМЖ относится к гормональное опухолей, гормонотерапия (РТ) является одним из важнейших методов лечения. Критерием для проведения гормонотерапии является наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках опухоли. Эффективность ГТ естрогенпозитивних опухолей составляет 50-60%, а естрогеннегативних опухолей — 5 -10%, наличие рецепторов прогестерона повышает эффективность ГТ до 80%. ГТ делится на: