Этиология.

РА до конца не выяснена. Однако следующие факторы играют роль в развитии болезни:

1. Наследственная предрасположенность. Риск заболеть у кровных родственников возрастает почти в 4 раза. У больных РА отмечается значительно чаще носительство определенных антигенов основного комплекса гистосумистности — HLA-антигенов (DR3 и DR4).
2. Роль вирусов и некоторых бактерий как запускающих агентов в развитии РА (вирус Эпштейн-Барр, парвовирусы, Proteus mirabilis).
3. Гормональный дисбаланс.

Определенное значение в развитии РА имеют факторы риска:

•  острая и хроническая инфекция (грипп, тонзиллит, гайморит);
•  переохлаждение;3) сезонные воздействия (весна, осень);
•  травмы;
•  нервно-психические стрессы;

Патогенез:

1.  дисбаланс Т-и В-лимфоцитов;
2.  неконтролируемый синтез В-лимфоцитами IgG;
3. возникновение местных иммунных реакций антиген-антитело;
4. продукция ревматоидного фактора (РФ) — антител к Fс-фрагмента измененных иммуноглобулинов классов IgG и ИgМ;
5.  взаимодействие Ig-ов и РФ, которая приводит к образованию иммунных комплексов, индуцирует следующие реакции:
   • активизацию системы свертывания крови;
   • выделение лимфокинов;
   • активизацию компонентов комплемента, стимулирует хемотаксис, повреждение клеток, освобождение медиаторов воспаления;
   • фагоцитоз циркулирующих иммунных комплексов нейтрофилами также способствует освобождению медиаторов воспаления, что вызывает деструктивные изменения в тканях сустава.

Патоморфологические изменения в суставах при РА имеют стадийный характер.
В первой стадии (экссудативной) развивается отечность и полнокровие синовиальной оболочки, мукоидные отеки, выпот фибрина, гиперплазия ворсин, формирования синовита.
Вторая стадия (экссудативно-пролиферативная) проявляется развитием грануляционной ткани, наползает в виде пануса на хрящ, который со временем разрушается с образованием узур и секвестров, которые проникают в субхондральную кость.
Третья стадия (пролиферативная) характеризуется повреждениями суставных поверхностей, которые покрываются фиброзной тканью, суставная щель сужает, развивается фиброзно-костный анкилоз.

Прогрессирование РА является процессом, динамично развивается и проходит следующие стадии:

Ревматоидный артрит — серьезное заболевание, которое в своем течении проходит определенные стадии. Знание симптомов РА и то, что происходит с нашим организмом на том или ином этапе заболевания, несомненно, поможет выбрать оптимальный процесс лечения.

• Ранняя (бессимптомная) стадия характеризуется сосудистой и клеточной активацией. Неприятно то, что заболевание уже прогрессирует, а вот его симптомов на ранней стадии не видно, основные болезнетворные процессы проходят на уровне клеток и сосудов.
• На следующем этапе, который называют развернутой стадией, идет процесс перехода болезни в хроническое состояние. Среди основных факторов отмечаются клеточная миграция, нарушение ангиогенеза и активация эндотелия, идет процесс инфильтрации синовиальной ткани активированными Т-лимфоцитами.
• Для поздней стадии РА характерны соматические мутации и дефекты апоптоза синовиальных клеток.
  Внешние проявления РА вы можете заметить сами: скованность по утрам, поражение суставов (3-х и большего количества), также возможно поражение суставов кисти, возможно появление ревматоидного фактора в сировотке крови, появление различных ревматоидных узелков. Также наблюдаются  рентгенологические изменения, которые типичны для РА. Основной диагноз установят врачи-ревматологи.

Для постановки диагноза РА необходимо наличие минимум четырех из семи критериев.

Признаки 1-4 должны храниться в течение 6 недель.

В начале заболевания чаще поражаются проксимальные межфаланговых и пьястнофалангови суставы, редко — коленные, лучезапястные и другие суставы.

К суставам поражения относятся (по частоте поражения):

• II и III пястно-фаланговые;
• проксимальные межфаланговые;
• лучезапястные и коленные;
• локтевые и голеностопные.

Другие суставы поражаются редко. К суставам исключения относят:

• дистальные межфаланговые;
• первый пьястнофаланговий сустав (большого пальца кисти);
• проксимальных межфаланговых суставов мизинца.

 Деформации суставов:

•  ульнарный девиация пальцев кисти («плавники моржа»);
•  деформация в виде «шеи лебедя», обусловлена ​​переразгибанием проксимального межфалангового сустава;
•  деформация по типу пуговичной петли («бутоньерка») формируется вследствие протрузии проксимального межфалангового сустава через сухожильного растяжения разгибателя, что приводит к образованию сгибательной контрактуры этого сустава с переразгибанием дистального межфалангового сустава;
•  «паукообразные кисть» — при размещении кисти на плоскости вследствие нерозгинання, ладонь не касается плоскости.

Ощущение утренней скованности является одним из наиболее частых проявлений РА, хотя встречается и при других заболеваниях, например, при СКВ. У больных РА диагностически значимой утренняя скованность превышает 60 минут, может длиться в течение всего дня, а ее продолжительность коррелирует с активностью заболевания.

Ревматоидные узелки обнаруживаются у 30% больных РА, преимущественно при серопозитивных варианте течения болезни. Это безболезненные образования чаще локализуются в местах: разгибательные поверхности локтевых суставов, ахиллово сухожилие или ягодичные бугорки.

Своеобразную форму РА с системными проявлениями описал Felti в 1924 году (синдром Фелт), которая характеризуется развитием полиартрита, лимфаденопатии, значительным увеличением селезенки, тромбоцитопенией, анемией, лейкопенией. Кроме того, в ряде случаев встречается пигментация открытых частей тела, ревматоидные узлы, полиневропатия.

Большое значение в определении активности РА и динамики его течения имеют лабораторные показатели.

Синдром Стилла у взрослых — характеризуется лихорадкой, серонегативный артритом, экзантемой, лейкоцитозом и спленомегалией.

К наиболее характерным из них относят наличие в сыворотке и синовиальной жидкости ревматоидного фактора (РФ), синтез которого происходит прежде всего в плазматических клетках синовиальной оболочки. РФ представляет собой антитела к измененному Fc-фрагмента IgG. В дальнейшем РФ обнаруживают в 70-80% случаев РА. Диагностически значимыми титрами РФ в сыворотке крови являются: реакция Ваалер Роуз — 1:32 и более, для латекс-теста — 1:20 и более.

Для РА типичная умеренная нормохромная анемия, выраженность которой зависит от степени активности заболевания. У большинства больных РА выявляется увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может проявляется при суставно-висцеральных формах болезни, особенно при присоединении инфекции, лечении ГКС.

Лечение.

Должно быть длительным и комплексным, включая применение различных групп лекарственных средств, локальную терапию, экстракорпоральные методы, при необходимости — хирургическую коррекцию суставов, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, медицинскую и социальную реабилитацию.

Цель лечения:

1.  Уменьшение боли и скованности в пораженных суставах.
2.  Достижение ремиссии заболевания.
3.  Предупреждение дальнейшей деструкции суставов.
4.  Сохранение функциональной способности больного.

Для достижения цели используются следующие группы препаратов.

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

•  Неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (диклофенак натрия 75-150 мг в сутки, ибупрофен 800-1200 мг в сутки, кетопрофен 100-300 мг в сутки).
•  Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5-15 мг, нимесулид 100-200 мг в сутки)
•  Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб 200 мг в сутки)

За счет подавления синтеза противовоспалительных простагландинов НПВП проявляют быструю противовоспалительное и обезболивающее действие, уменьшают скованность в пораженных суставах. Однако применение данной группы препаратов не влияет на основные патогенетические механизмы развития патологического процесса в суставе при РА.

2) Кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, что позволяет их рассматривать как средство и противовоспалительного, и «базисной» терапии.

При высокой активности процесса и системных проявлений начальная доза кортикостероидов как правило составляет 40-60 мг / сут (в пересчете на преднизолон). Однако в дальнейшем дозу уменьшают до поддерживающей — ≤ 7,5 мг преднизолона в сутки.

3) Базисная терапия, которая представляет собой лечебные мероприятия, направленные на основные патогенетические звенья РА и обеспечивая «терапию завтрашнего дня» (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (ХМАПО)) — вторая линия защиты.

Согласно последним рекомендациям базисная терапия должна назначаться как можно раньше каждому больному с РА. Препараты способны замедлить или приостановить прогрессирование деструктивного процесса в суставе.

Основными ХМАП на сегодня являются:

• а.  Метотрексат — препарат выбора при лечении РА. Недельная доза медикамента 7,5-25 мг. Препарат вводится per os, начиная с 7,5 мг в неделю (2,5 мг (1 таб.) Троекратно с перерывом в 12 часов, по схеме вечер, утро, вечер).
• М препарат вводится 1 раз в неделю, начиная с дозы 10 мг.
• Для профилактики побочного действия метотрексата (он антиметаболиты фолиевой кислоты), рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе до 5 мг / сут не ранее чем через 24 часа. после последней дозы метотрексата, до следующего приема метотрексата. Недельная доза фолиевой кислоты должна превышать недельную дозу метотрексата.
• b. Лефлунамид (Арава) — базисный препарат для лечения РА (первые три дня принимается Насыщающая доза — 100 мг в сутки, с последующим переходом к поддерживающей дозы — 10-20 мг в сутки).
• c. Препараты золота (кризанол, тауредон) при суставной форме РА средней тяжести с экссудативными проявлениями в суставах без признаков местной деструкции. Лечение кризанолом начинают с пробной дозы — 0,5 мл 5%  масляного раствора с интервалом в 7 дней, при хорошей переносимости переходят на введение 1-2 мл 5% или 0,5-1 мл 10% раствора (17-34 мг золото) 1 раз в неделю в начале лечения с переносом на 1 инъекцию в 2-3 недели в течение 1-1,5 лет до достижения суммарной дозы 0,8-1,2 г золота. В случае безуспешности первого курса повторный курс лечения также, как правило, мало эффективен. Лучшие результаты отмечаются при меньшей продолжительности болезни. Через значительное развитие побочных эффектов препараты золота относятся к группе резерва при РА.
• d. В последние годы разработана принципиально новая группа лекарственных средств, полученных биотехнологическим путем: моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или «провоспалительных» цитокинов, рекомбинантные «антивоспалительные» цитокины и естественные ингибиторы цитокинов (растворимые рецепторы, антагонисты). Первым внедренным в клиническую практику лекарственным средством, представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-α (ФНО-α) является ремикейд (инфликсимаб). Препарат выпускают во флаконах емкостью 20 мл, содержащих 100 мг лиофилизированного порошка. Ремикейд применяют путем длительных (не менее 2 часов) внутривенных инфузий. Енбрел (этанерцепта) — рекомбинантный человеческий растворимый рецептор фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), который связывает и нейтрализует растворимый и клеточно-связанный ФНО — α.

Общие цели лечения больных РА:

1.  уменьшение выраженности симптомов и достижения клинической ремиссии (замедление прогрессирования рентгенологических признаков РА);
2.  предотвращение деструкции, дисфункции и деформации суставов;
3.  сохранение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.

Клиника и симптоматика

Наиболее ранними проявлениями заболевания является появление водянистых белых выделений, к которым позднее присоединяется кровь. Вследствие этого выделения становятся похожими на мясные помои. Постепенно выделения все больше окрашиваются кровью и переходят в кровотечение. Кровотечения в менопаузальном периоде должны насторожить врача рака эндометрия. Далее при прорастании опухолью серозного покрова матки, распространении опухоли на смежные органы и сжатии нервных волокон появляется сначала ноющая, тупая боль внизу живота, сила которого постепенно растет. При прорастании опухоли в прямую кишку, мочевой пузырь наблюдается нарушение функций этих органов (копростаз, слизь и кровь в кале, гематурия и проч.).

Патологическая анатомия

Для рака эндометрия более характерно экзофитные увеличение опухоли, т.е. в полость матки. Эндофитный, или инфильтрирующий рост в миометрий встречается реже. Частая локализация процесса — в углах матки и дни. Первичная опухоль имеет вид желеобразной кашицы или изъеденных полипа бурого цвета.

По гистологической построением чаще встречаются такие формы рака: злокачественная аденома, железистый рак, аденоакантома.

Злокачественная аденома — высокодифференцированная форма раковой опухоли, которая редко встречается. Чаще всего возникает в виде изолированного очага. Злокачественный характер этой формы проявляется в ее инфильтративном росте в эндометрий. Злокачественная аденома представляет собой начальную переходную форму железистого рака. Прогноз наиболее благоприятный.

Железистый рак (аденокарцинома) в зависимости от степени диференцшции клеточных элементов бывает разной степени зрелости: высокодифференцированный рак; рак средней степени дифференциации (железисто-солидный) малодифференцированных и низкодифференцированный рак.

Аденоакантома (аденоканкроид) представляет собой форму железистого рака с образованиями на отдельных участках ткани плоскоклеточного характера. Встречается довольно редко. Это наиболее злокачественная форма опухоли. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Метастазирования рака эндометрия происходит тремя путями: лимфогенным (основной), гематогенным и имплантационным.

Лимфогенным путем рак тела матки метастазирует в региональные пары этральные, подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы, которые появляются в запущенных стадиях, проникают в паховые и надключичные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование происходит реже (у 10% больных) в легкие, печень, мозг, сердце.

Иимплатационные метастазы могут наблюдаться в трубах, яичниках, брюшине малого таза, влагалище.

Диагностика

Диагностика рака эндометрия не отличается от диагностики предраковых заболеваний.

Диагностическое исследование при подозрении на рак осуществляется последовательно: от клинических симптомов до специальных методов исследования:

•  цитологическое дослидженяя аспирата из полости матки;
• гистологическое исследование;
• гистерография; пневмопельвиография;
• гистероскопия;
• лимфография.

Первые два метода исследования и изложены выше. С помощью гистерографии определяют локализацию процесса (дно, в нижнем сегменте, тотальное поражение матки) и степень его распространения. Гистерография осуществляется по обычной методике, путем введения водорастворимого контрастного вещества — кардиотраст в полость матки.

Сочетание гистерографии с пневмопельвиографиею позволяет увидеть контуры тела матки на фоне введенного в брюшную полость газа.

Гистероскопия — осмотр слизистой оболочки полости матки с помощью оптической системы. Этот метод позволяет увидеть изменения на слизистой оболочке матки (гиперплазия, полипоз, саму опухоль), а также в случае необходимости прицельно взять биопсию, определить местоположение и распространения опухоли.

Лимфография — графическое изображение тазовых лимфоузлов с целью выявления в них метастазов. Применяется для определения степени распространения опухолевого процесса и решения вопроса относительно объемов операции.

После того, как установлен диагноз — рак эндометрия, его гистологическая структура и степень распространения, необходимо срочно приступать к лечению.

Лечение

Применяются следующие методы лечения: хирургический, комбинированный, лучевой, гормональный и химиотерапевтический.

Хирургический метод лечения может быть применен у женщин в начальной стадии заболевания, если позволяет возраст и отсутствие сопутствующих заболеваний. При высоко дифференцированных формах рака с ограничением роста в эндометрии в области дна и углов матки может быть выполнена — тотальная экстирпация матки с придатками и верна третью влагалища. Если опухолевый процесс распространяется ниже до нижнего сегмента матки и цервикального канала, то выполняется операция в объеме расширенной пангистерэктомию за Вертгейма — Губаревым, то есть тот же объем, что и в случае рака шейки матки.

Если макроскопическое опухоль эндометрия распространяется на плоскость более 2 см, расположенная ближе к нижнего сегмента матки, инфильтрирует 2/3 миометрия, а микроскопическое имеет средний или низкий степень дифференциации, применяется комбинированный метод лечения. Лучевой компонент можно применять как до, так и после операции. В клинической практике чаще применяют второй способ. Цель послеоперационного лучевого лечения заключается в действии на опухолевые элементы, оставшиеся в области влагалища, малого таза, брюшной полости. Лучевое лечение может осуществляться в виде дистанционного гамма-терапии, внутриполостного облучения и их сочетания. Чтобы избежать лучевых ожогов, облучение осуществляют с нескольких полей в ротационном режиме.

Внутриполостная гамма-терапия — это ввод аппликаторов и источников излучения в полость матки к опухоли. До начала операции в полость матки вводят аппликаторы в виде шариков или линейных радиоактивных аппликаторов. Облучению подвергают полость матки, канал шейки, свода влагалища. После операции гамма-терапию осуществляют с помощью кольпостатив.

Соединенное лучевое лечение применяется как самостоятельный метод лечения при противопоказаниях к операции и невозможности радикального удаления опухоли вследствие ее распространения на окружающие ткани. Лечение начинают с дистанционной гамма-терапии, затем продолжают внутриполостной терапией.

Гормональный метод лечения, как самостоятельный метод может быть применен в очень запущенных стадиях (при метастазировании в легкие, кости) и в старческом возрасте, если другой метод лечения невозможен. Гормонотерапия в основном применяется в качестве одного из составных компонентов комплексной терапии. Применяют депо-провера инъекционный прогестин длительного действия. Под влиянием этого препарата снижается митотическая активность раковых клеток, повышается их морфологическая и функциональная дифференциация. В некоторых случаях может произойти полная гибель раковых клеток. Наиболее чувствительны высокодифференцированные формы железистого рака. Депо-провера вводят по 500 мг два раза в неделю. При улучшении или стабилизации клинической картины, лечение продолжают назначая поддерживающую терапию в дозе 500 мг в / м в неделю.

Длительность применения препарата определяют индивидуально. Лечение рекомендуют проводить не менее 3 лет. Можно применять комбинации цитостатических препаратов (пиклофосфан, тио-ТЭФ, 5-фторурацил, препараты платины).

Прогноз

Прогностическое наиболее благоприятными умеренно и высоко дифференцированные формы опухолей (86,8% больных излечиваются в течение 5 лет). Прогноз заболевания ухудшается по мере приближения расположения опухоли к внутреннему маточного зева, при прорастании в миометрий, при поражении лимфатических узлов. Наличие нарушений обмена у больных раком тела матки благоприятно влияет на прогноз заболевания чем больше обменно-эндокринных нарушений (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), тем лучше прогноз.

Для разработки оптимальной тактики лечения необходимо определить индивидуальный прогноз для каждого больного. Так, например, при благоприятном прогнозе (высоко дифференцированная форма железистого рака, отсутствие инвазии, опухоль размером до 2 см, расположение у дна) можно отказаться от лучевого лечения и в послеоперационном периоде заменить его курсом депо-провера.

Таким образом, определив индивидуальный прогноз у больного рак тела матки, можно дать оценку ее медицинской и социальной реабилитации.

Клиническая картина рака предстательной железы

Отличается бессимптомным течением в ранней стадии заболевания и разнообразной симптоматикой в ​​поздних.

При пальпации предстательной железы находят один или несколько ограниченных очагов уплотнения в одной или обеих долях. Размер простаты в течение длительного времени может оставаться неизменным. Уплотнения могут быть хрящевой консистенции, однако часто напоминают консистенцию аденомы. В таких случаях рак предстательной железы может быть выявленный случайно при ректальном исследовании пальцем по поводу другого заболевания.

Следует отметить, что профилактические осмотры мужчин после 50 лет дают возможность выявить начальные изменения в предстательной железе, протекающие бессимптомно и установить в дальнейшем их природу. Опыт показывает, что рак предстательной железы выявляется у 22% таких больных. При гистологическом исследовании аденоматозных узлов после аденомэктомии рак обнаруживают в 3-4% случаев.

По мере увеличения узлы сливаются между собой и поражают долю или всю железу, прорастают ее капсулу, окружающие ткани и органы. Контуры предстательной железы становятся невыразительными или не определяются совсем. В некоторых случаях выявляют опухолевый инфильтрат, распространяющийся от железы к семенных пузырьков — положительный симптом «бычьих рогов». Консистенция опухоли чаще твердая, за счет опухолевой инфильтрации уплотняется также парапростатична клетчатка. Предстательная железа становится ограниченно подвижной. При этом появляется симптомы нарушения акта мочеиспускания, учащаются поезда, особенно в ночное время. Вторым по частоте симптомом является боль в промежности, крестце или области заднего прохода. Реже возникает боль в поясничной, лобковой или паховой участках. Гематурия, которая является следствием прорастания опухоли в мочевой пузырь или венозного стаза в шейке пузыря, также возникает редко и свидетельствует о запущенность процесса.

При распространении процесса в сторону уретры сжимаются их стенки, что приводит к нарушению уродинамики. Эти явления постепенно прогрессируют, развивается пиелонефрит, хроническая недостаточность почек, возрастает интоксикация.

Характерным для рака предстательной железы есть раннее метастазирование в кости.

Диагностика

В связи с бессимптомным течением рака предстательной железы в начальных стадиях до 80% больных обращается к врачу за помощью в III — IV стадиях заболевания, когда результаты лечения и прогноз безнадежны. Простым, самым доступным и практически основным методом является ректальное исследование пальцем. С помощью этого метода можно определить величину, контуры, характер поверхности, консистенцию, подвижность предстательной железы, состояние окружающей клетчатки.

По данным отечественных и зарубежных авторов исследования пальцем дает возможность поставить правильный диагноз в 47-91% случаев. Однако оно субъективное и в ранних стадиях заболевания, при недостаточном профессиональном опыте врача, в большинстве случаев приводит к диагностическим ошибкам. Но несмотря на субъективность, метод ректального исследования пальцем еще очень широко используется при клинический диагностике рака предстательной железы, поэтому, что только с его помощью можно обследовать большие контингенты мужчин.

Все большее распространение получает ультразвуковое исследование предстательной железы, с помощью ректальных датчиков. При этом с большей вероятностью оказываются все очаги не гомогенная плотности размерами от 0,5 см и более, не пальпируются. Особое значение при этом приобретает выполнение прицельной пункционной биопсии. Цитологическом исследованию при раке предстательной железы подлежат: секрет железы, полученный после массажа; пунктат с подозрительных узлов железы, взятый тонкой иглой и кусочки ткани, извлеченные из железы при биопсии.

При этом надо оговориться, что при подозрении на рак массаж железы с целью получения сектеру для цистологичного исследования недопустим из-за опасности распространения опухолевого процесса. Более целесообразной и эффективной в этом отношении аспирационная пункция предстательной железы, которая позволяет получить клинический материал из всех подозрительных узлов.

По данным онкоурологической клиники Украинского НИИ урологии и нефрологии, диагноз рака предстательной железы с помощью цитологического метода исследования подтверждается в 83,5% случаев. Открытая биопсия применяется очень редко. Значительные преимущества имеет инструментальная биопсия, выполняемая специально сконструированными инструментами. При этом можно получить кусочек ткани предстательной железы без ее оголювання. Выделяют трансректальный, промежностной и трансуретральная методы биопсии. Наиболее распространенный трансректальный метод как самый простой и доступный. Он дает возможность поставить верный диагноз в 90% случаев.

Для уточнения стадии заболевания используют эхографию, генитографию (везикулографию), лимфоаденографию, рентгенографию костей, компьютерную томографию, магнитно-ядерный резонанс, а также исследования простат-специфического антигена (Р8А). Дифференциальная диагностика. По своим клиническим течением и локальными изменениями в железе рак может напоминать аденому, склероз, хронический простатит, туберкулез, камни, абсцесс.

При аденоме предстательной железы чаще определяется остаточная моча в мочевом пузыре, иногда возникает острая задержка мочеиспускания. Реже отмечается боль в промежене, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах, возникает сжатие одного из отверстий мочеточника, нарушения уродинамики верхних мочевых путей и функции почек. Предстательная железа имеет плотно эластическую консистенцию, отчетливо контурируется, поверхность ее гладкая, окружающие ткани не изменены. При раке железа плотная, горбатый без отчетливых контуров, парапростатичная клетчатка часто инфильтрирована. Склероз предстательной железы по клиническому течению мало отличается от рака, но железа при этом не увеличена или увеличена незначительно, плотная, но гладкая. Склероз сопровождается болью в промежене в связи с сопутствующими простатитом, везикулитом. Часто у больных в анамнезе простатит или гонорея. При рентгенологическом исследовании уретры удается определить ее сужение в простатической части.

Клиническая картина камней в предстательной железе не отличается от картины хронического простатита. Однако при пальпации железы ощущается крепитация в результате трения камней один с другим. Диагноз подтверждается также данными обзорной рентгенографии.

Лечение

Для лечения больных раком предстательной железы используют хирургический, гормональный, лучевой и комбинированный методы.

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция представляет собой тотальное удаление предстательной железы с капсулой и окружающими жировой клетчаткой, семенные пузырьки, шейкой мочевого пузыря и простатической части уретры. При необходимости одновременно удаляют регионарные лимфатические узлы. К паллиативных вмешательств относятся трансуретральная електорезекция (ТУР), криохирургическое лечение, цистостомия, уретрокутанеостомия. По настоящему времени широкого использования приобрел малотравматичный, но почти безболезненный криохирургический метод лечения, хорошо переносится больными пожилого возраста (даже с сопутствующими заболеваниями). Поскольку рак предстательной железы является гормонозависимых опухолей, за последние 40-50 лет наиболее распространенным методом лечения этого заболевания стала гормонотерапия.

Гормональное лечение заключается в хирургическом выключении функции яичек (орхиэктомия) у пациентов в возрасте до 70 лет с хорошо сохранившейся паренхимой яичек и парентеральным или пероральным введением эстрогенов, глюкокортикоидов, прогестинов.

Больным с гормонорезистентнимы формами рака предстательной железы назначают телегаматерапию за мелкофракционных методике или интенсивно-расщепленным способом.

Прогноз у больных раком предстательной железы без лечения неблагоприятный. После гормонального лечения выживаемость этих больных в течение 3 лет составляет 62,4%, 5 лет — 51,5%, 10 лет-44,7%. Показатель 5-летней выживаемости больных с I — II стадиями заболевания после радикальной простатэктомии — 80%, после лучевой терапии -80%.

Саркома составляет около 0,5% нововведений этой локализации. Чаще встречается у детей и молодых мужчин, заболевание развивается с соединительно-тканных, мышечных и лимфоидных элементов. Отличают фибросарком (веретеноклитинну и круглоклеточная), миосаркому, выходящий из полосатой и несмугастои мышечной ткани, лимфосаркому, полиморфную-клеточную саркому, ангиосаркому, нейрофибром-саркому. Саркома отличается быстрым ростом, поражает весь орган, но не прорастает в смежные органы. Она достигает больших размеров, занимает иногда всю малую миску, гладкая, реже великогорбиста. Консистенция ее может быть различной-от мягкой до плотной. Растет опухоль краниально, видтискаючы вверх мочевой пузырь и исключая компрессию мочеточников. Клиническая картина заболевания не отличается от рака предстательной железы. Однако следует подчеркнуть, что течение болезни более быстрый. Часто первым симптомом саркомы предстательной железы может быть острая задержка сечовипуску, прогрессирующий ноющая боль в промеженни, прямой кишке, затруднении сечовипуск и акт дефекации, резкое зхуднення, повышение температуры тела.

Диагноз ставят на основании ректального исследования пальцем, клинической картины заболевания, рентгенологических данных, трансректальной пункционной биопсии. При экскреторной урографии часто находят уретерогидронефроз, на цистограмах — деформированное и смещен вверх мочевой пузырь. При ультразвуковом исследовании определяют размер железы, ее структуру, на компьютерных томограммах — размеры и отношения с окружающими органами. Дифференцируют саркому предстательной железы с аденомой, раком, абсцессом, камнями, туберкулезом.

Лечение больных саркомой предстательной железы представляет значительные трудности. У больных с опухолью, которая технически может быть удалена, выполняют радикальную простатэктомию с послеоперационным облучением или химиотерапией. В неоперабельных случаях назначают телегаматерапию, а при наличии показаний выполняют паллиативную операцию — ТУР, епицистостомию, уретрокутанео-или колостомию, нефростомии.

Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают в течение года от уросепсиса и кахексии.

Метастазирование наступает лимфогенным путем в паховые лимфоузлы. Реже и позже наступает гематогенное метастазирование. Группировка по стадиям аналогичное рака кожи. Лечение заключается в сочетании хирургического и лучевого методов. Проводят тотальную вульвэктомия — удаление больших и малых половых губ, жировой клетчатки в области лобка, клитора.

При наличии метастазов в паховых лимфоузлах одновременно выполняют двустороннюю пахово-стегневу лимфаденэктомию (операция Дюкена). В послеоперационном периоде облучают послеоперационные рубцы, или не удалены подмышечные лимфоузлы. Как самостоятельный метод лучевую терапию применяют в случаях невозможности выполнения радикальной операции, или при общих противопоказаниях к хирургическому лечению.

Саркома наружных половых органов составляет около 0,2% случаев сарком различных локализаций. Одной из разновидностей есть меланосаркома. При саркоме проводят вульвэктомия с лимфаденэктомии и послеоперационное облучение. Прогноз при раке и саркоме наружных половых органов не благоприятен в связи с ранним метастазированием.

Международная морфологическая классификация

•  Эпителиальные опухоли различной степени дифференциации.
• Опухоли стромы полового тяжа.
• Липидно-клеточные опухоли.
• Герминогенных опухолей.
• Гонадобластома.
• Опухоли мягких тканей, неспецифических для яичников.
• Вторичные метастатические опухоли.

Диагностика рака яичников

Первыми клиническими признаками рака яичников могут быть «острый живот», боль в низу живота, потеря веса, слабость. Хотя эти признаки часто свидетельствуют о задавленности заболевания. Поэтому большое значение имеет профилактическое обследование у гинеколога всех женщин после 30 лет. При осмотре определяется опухолевидное образование яичников. Для подтверждения или дифференцировки диагноза проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, и в завершение лапароскопию. Морфологическое подтверждение диагноза получают с помощью цитологического исследования асцитической жидкости, полученной при пункции заднего свода.

Лечения

Основу лечения составляет хирургическое и медикаментозное противоопухолевое лечение. Лучевую и гормонотерапию рассматривают как дополнительное лечение. Хирургическое лечение в основном применяют на I и 2 стадиях и в составе комплексной терапии III-IV стадий. Следует отметить, что при опухолях яичников оправданы операции любого объема, так как чем меньше опухолевая масса, тем эффективнее консервативное лечение. Применяют над влагалищную ампутацию или экстирпацию матки с придатками и резекцией большого сальника.

На ранних стадиях допустим выполнения органосохраняющих операций-одностороннее удаление придатков резекция второго яичника и большого сальника. В дальнейшем эти больные находятся под пристальным наблюдением поликлинического учреждения, где проводили операцию. Проводят лапароскопию, пункцию заднего свода, ультразвуковое исследование и иногда «second lоок орегаtion».

Химиотерапию применяют в предоперационном периоде при больших размерах опухоли (ПИ — IV стадии), или при наличии асцита. Обязательно ее проводят в послеоперационном периоде при всех стадиях, особенно после органосохраняющих операций — применяют следующие препараты: тио-ТЭФ, циклофосфан, адриамицин, цисплатин, винкристин, гемзар.

При I — II стадиях проводят 1-3 курсы, при III-IV стадиях до 5-6 курсов через каждые 2 месяца.

Лучевая терапия занимает ограниченное место, ее применяют в плане комплексного лечения.

Классификация (эндоскопически-морфологическая) предраковых состояний шейки матки

1. Доброкачественные патологические процессы:

•  эктопия цилиндрического эпителия (папиллярная эрозия),
• доброкачественная зона трансформации,
• экто- и эндоцервицит,
• субэпителиальный эндометриоз и кровоизлияние,
• атрофия слизистой,
• истинная эрозия на фоне доброкачественного процесса,
• железистый полип.

2. Предраковые состояния (дисплазия эпителия):

• лейкоплакия (с гладким рельефом),
• папиллярная зона дисплазии (эритроплакия),
• поле дисплазии,
• предпухлинна зона трансформации,
• кондиломы,
• полип с дисплазией эпителиального покрова.

3. Доклинический рак (внутриэпителиальных):

• пролиферирующая лейкоплакия,
• папиллярная зона атипичного эпителия,
• поля атипичного эпителия,
• зона трансформации атипичного эпителия,
• зона атипичной васкуляризации,
• полип с атипичным эпителиальным покровом.

4. Клинически проявлений рак (И-IV стадии).

Диагностика

Для установления диагноза применяют три обязательных методы обследования:

• клинический,
• эндоскопический (кольпоскопия, цервикоскопия),
• морфологический (цитологический и гистологический).

Кольпоскопия и цервикоскопия позволяет в 70% случаев установить диагноз без биопсии. Метод ранней диагностики и в большинстве случаев дает возможность выявить рак в доклинической стадии, взять прицельную биопсию патологического участка. Цитологическое исследование включает изучение влагалищных мазков. Цитологический метод приобретает особенно большое значение при наличии противопоказаний к биопсии, при динамическом наблюдении больных и при профосмотрах.

Клинически рак шейки матки проявляется болью, выделениями (белыми или кровянисто) из влагалища. Но на ранних стадиях течение заболевания бессимптомно.

Метастазирования рака шейки матки проходит лимфогенным, гематогенным путем и контактным. Лимфогенное метастазирование разделяют на два этапа: до лимфоузлов первого этапа относят: клубовые, подбрюшное, замыкающие, крестцовые; второго этапа — паховые, забрюшинные, надключичные, бронхопульмональные, паратрахеальных, медиастинальные. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие. При прямом распространении процесс переходит на влагалище, параметральную клетчатку, тело матки, мочевой пузырь, прямую кишку.

Лечения

Выбор метода лечения зависит от распространенности процесса. Применяют хирургическое, лучевое и комбинированное лечение.

При 0 и 1 а стадиях выполняется конусообразная резекция шейки матки. При I, 2А стадиях применяют расширенную пангистерэктомию. В других стадиях лечения — ограниченное совмещенной лучевой терапией.

В случаях противопоказаний к хирургическому лечению применяют совмещенную лучевую терапию.

Комбинированный метод лечения рака шейки матки заключается в проведении расширенной экстирпации матки с придатками, лимфаденэктомии и послеоперационного курса лучевой терапии. Применяют и предоперационное облучение для перевода опухоли в резектабельний (операбельным) состояние. Рак шейки матки резистентный к цитостатиков, поэтому применение химиотерапии весьма ограничено.

При сочетании лучевой терапии рака шейки матки 5-летняя выживаемость составляет: I в. 78-87%, П ст. 50-60%, III ст. 35-42%. При комбинированном лечении она составляет 85%, 75%, 48% — соответственно.

Абсолютное большинство злокачественных новообразований полости рта с гистологическим строением представляют собой плоскоклеточный рак. Иногда встречается аденокрцинома, которая развивается из малых слюнных желез. Макроскопическое различают эндофитные и экзофитные формы рака, аналогично как и РНГ.

Диагноз можно поставить на основании осмотра полости рта, пальпации опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза применяют пункционную, эксцизионная, инцизионная биопсии, цито-и гистологическое исследование биоптатов.

Метастазирования зависимости от локализации опухоли и гистологического строения, в основном, происходит в подчелюстные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Лечение

Применяются различные методы: хирургический, лучевой и химиотерапевтический. Хирургический метод включает резекцию, удаление языка, операцию Ванаха, Крайля, шейный футлярном-фасциальные лимфаденэктомию. Через свою травматичность судьба хирургического лечения постепенно уменьшается. В основном предпочитают лучевой терапии. Применяют сочетание дистанционного — гамма терапии и контактной внутриротовой терапии.

Эффективность лучевой терапии высока при лечении I-II стадий. В лечении III стадии применяют комбинированный метод: хирургическое лечение с предоперационным и послеоперационным облучением. Медикаментозное лечение представлено внутриартериальной химиотерапии. Эффективным является сочетание ее с лучевой терапией. При радиорезистентных опухолях и у больных пожилого возраста применяют криохирургический метод.

В 60% случаев опухоль локализуется в антральном-пилорическом отделе, у 20% пораженное тело желудка, кардиальный отдел поражения в — 15% и тотальное поражение в 5% случаев.  Никогда нет соответствия между видимыми пределами опухоли и настоящими пределами процесса. Метастазирования рака желудка происходит чаще лимфогенным путем. В 1960г. в литературе широко была представлена ​​схема Мельникова, включает 4 коллектора лимфооттока. Существует думка.що нет четкой закономерности лимфооттока от различных отделов желудка из-за большого количества анастомозов между сосудами. Иногда метастазирование происходит в лимфоузлы второго коллекторов лимфооттока ретроградным путем. В настоящее время выделяют 16 зон регионарного метастазирования рака желудка, формируют 4 последовательных этапа метастазирования:

Этиология

В этиологии рака желудка имеет значение влияние факторов внешней среды. Уровень заболеваемости имеет обратную зависимость от некоторых гидрохимических условий: недостаток кобальта, магния, никеля, ванадия, избыток кальция, меди, цинка, хрома в почве. В эндемичных-неблагоприятных районах относительно РШ повышенная минерализация воды, питьевая вода — сульфатно-хлоридная, магниево-натриевая.  Важное значение придается роли питания. Высокая заболеваемость РЖ отмечена в странах, где преобладает так называемый «восточный» тип диеты (с большим содержанием грубой пищи и растительной клетчатки). Ряд авторов отмечают смысле постоянного употребления алкоголя, курения, нерегулярного питания, потребления недоброкачественных продуктов, копченых блюд. О местном влияние канцерогенов, таких как нитраты, 3,4-бензпирен, 3-метилхолантрен, фотоактивных холестерин в пище для развития РЖ свидетельствует тот факт что он не развивается у животных, в то время отмечено развитие в эксперименте у собак папиллом и рака желудка при кормлении им пищи с названными канцерогенами.

Клиническая симптоматика

Рак желудка с проявлением общих расстройств, прежде всего с симптомами «синдрома малых признаков» О.И.Савицького:

1.  Немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
2.  Снижение аппетита, отвращение к любимой еды, особенно мясной-относительно поздний симптом.
3.  Явление желудочного дискомфорта — потеря физиологического удовольствия от еды, быстрое насыщение ею.
4.  Потеря веса.
5.  Психическая и физическая депрессия, апатия.

II. Рак желудка с преобладанием местных проявлений на фоне маловыраженное общих симптомов (50-90% всех случаев). Наблюдают несколько форм:

•  Гастралгический форма наиболее характерна для язвенно-инфильтративных опухолей. Доминирующим симптомом является боль резкий характер (постоянный связан с принятием пищи);
• диспептическая форма. Для нее характерно нарушение аппетита и функциональные желудочные расстройства;
• стенотических форма характерна для поражения пилорического или кардиального отделов желудка. На первый план выступают симптомы нарушения прохождения пищи: дисфагия, отрыжка, рвота. В связи с этими явлениями возникает быстрая потеря веса, снижение общего мышечного тонуса, тургора кожи.

III. Рак желудка с клиническим течением под маской других заболеваний (атипичные формы):

1.  Анемическая форма. Характеризуется гипохромной анемией, наблюдается при экзофитных опухолях.
2.  Фебрильная форма характеризуется немотивированно постоянной лихорадкой.
3.  Ентероколитична форма сопровождается поносом.
4.  Рак кардиального отдела желудка с течением под маской ишемической болезни сердца.

IV. Метастатическая форма рака желудка.

V. Бессимптомно рак желудка встречается редко (1-2%). Только детальное исследование больного может выявить признаки рака.

Следует отметить, что клинические проявления РШ не является патогномоничным, и совпадают с клиникой не опухолевой патологии, специфические проявления возникают в случаях прогрессирующей злокачественной опухоли. Любой пациент старше 40 лет с жалобами на диспепсию должен быть обследован эндоскопически, так шанс заболеть РЖ расценивается как 1:50.

Диагностика рака желудка

Более 30% больных раком желудка уже через 3-4 месяца от начала клинических признаков заболевания не подлежат радикальному лечению из-за распространенности процесса. По статистике обследования больных происходит на 2-6 месяца течения заболевания.Для ранней диагностики имеют значение:

1. Подробный сбор анамнеза.
2. Осмотр больного, исследование брюшной полости и лимфатической системы, пальцевое обследование прямой кишки. Пальпация опухоли не всегда является поздним симптомом. В 80% случаев возможно радикальное оперативное вмешательство.
3. Анализ общеклинических и лабораторных исследований (анемия, лейкоцитоз, СОЭ).
4. Эндоскопическое обследование желудка. Фиброгастроскопия позволяет диагностировать рак на ранних стадиях в 98% случаев. Ценное возможностью взятия биопсии, и при наличии встроенного эхографического датчика определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка.
5. Рентгенологическое обследование (рентгеноконтрастные с сульфатом бария). Информативно в 82% и позволяет определить распространенность опухоли, эвакуацию бария (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз). Кроме того — незаменимый метод при диагностике инфильтративных, диффузных форм рака желудка, когда опухоль распространяется в подслизистом слое. Эндоскопист в этом случае патологии не обнаруживает. Рентгеносемиотика РШ включает зажигательные и местные признаки, прежде всего определяется локализацией, формой роста, ее размерами и вихидним состоянию стенки желудка. Среди воспалительных признаков особое внимание обращают на различные деформации желудка, возникающие при его опухолевом поражении. Различают первичные деформации, возникающие в городе расположения первичной опухоли и вторичные, возникающие на удаленные от очага поражения. Основой деформации является потеря эластичности стенок вследствие опухолевой инфильтрации, реактивного склероза; меньшее значение имеет спастический компонент. Одним из наиболее частых и ранних проявлений деформации при раке желудка является укорочение малой кривизны. Отмечается также сужение зазора желудка (циркулярный дефект наполнения), даже образование фигуры «песочных часов» или «кочешка». При раке верхних отделов желудка может возникать каскадный перегиб его. Довольно часто, особенно при раке верхней и средней трети желудка изменяется положение его. Это связано с подтягивании органа вследствие опухолевой инфильтрации, а также параканкрозного воспаления. Важен анализ рельефа слизистой оболочки желудка. При РШ рельеф неравномерно холмистый (сочетание множественных дефектов наполнения), наблюдается также обрыв складок слизистой оболочки, возникающий как следствие деструкции слизистой опухолью, а при инфильтративном ее росте — розглаження складок над ней. Иногда возникает конвергенция складок одновременно с нишей — при виразкоподибному раке. Наконец отметим, что рентгенодиагностика РШ требует настойчивости рентгенолога, и должна проводиться по плану в различных положениях больного, в условиях дозированной компрессии органа, а также в течение определенного времени.
6. Морфологическое исследование включает гистоцитологичне изучения биопсийного материала, отнятого во время гастроскопии.
7. Эхография брюшной полости (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства). Применяют для определения метастазов в печень, забрюшинные лимфоузлы.
8. Компьютерная томография, парамагнитного-резонансная томография.
9. Лапароскопия. Для того, чтобы не проводить експлоративну лапаротомию.

Лечения  рака желудка

Радикальным считают только оперативное лечение. Объем операции зависит от локализации опухоли в отделах желудка. При локализации опухоли в антральном отделе выполняют субтотальная резекция желудка, которая заключается в удалении дистальных 4/5 желудка с регионарными лимфатическими узлами 1-2 групп — I, II, III коллекторов лимфооттока за О.В.Мельниковим. Т.е. включает большой и малый сальники, ретропилоричну клетчатку, перигастральни лимфоузлы и перевязку левой желудочной артерии.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка выполняют субтотальной проксимальную резекцию желудка и нижней трети пищевода. Удаление лимфоузлов 1-2 групп III и IV коллекторов лимфооттока за Мельниковым А.В., операция возможна через боль и комбинированный торакоабдоминальной доступы.

Опухоли тела желудка и инфильтративные формы рака любой локализации требуют выполнения гастрэктомии с регионарными лимфатическими узлами 1-2 групп I, II, III и IV коллекторов.

Удовлетворительное общее состояние больного позволяет в ряде случаев выполнить расширенные и комбинированные радикальные вмешательства. Для повышения операбельности больных японские ученые предложили расширять объем операции до широкого удаление лимфатических коллекторов всех зон возможного регионарного метастазирования верхнего этажа брюшной полости. Топографическая зона простирается от селезенки к воротам печени, диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Это позволяет сохранить принципы абластики, предупредить фрагментацию лимфатических узлов, удалить пораженный орган в блоке с окружающей клетчаткой.

При раннем раке (ограниченном слизистой оболочкой или подслизистым слоем) по данным японских онкологов, возможные эндоскопические операции. В конце 1991г. в Японии таким образом было пролечено около б тысяч больных.

Паллиативную операцию — простую резекцию желудка выполняют у ослабленных и пожилых пациентов. В случаях опухолевого стеноза входа или выхода из желудка выполняют симптоматические операции — наложение гастростому и гастроэнтероанастомоза. В нашей клинике применяют клапанную гастростому по Сапожкову.яка предотвращает выход желудочного сока на кожу и мацерации ее.

Лучевую терапию применяют при поражении проксимальных отделов (предоперационный и паллиативный курсы), а также иногда при локализации опухоли в других отделах, при невозможности оперативного лечения, как паллиативный курс. Сложность лучевой тарапии связана с мобильностью органа и сложности провести топометричную подготовку. Фиксированный проросший опухолью желудок легче по этим причинам облучать, но чувствительность к лучевой терапии РШ невелика, поэтому наибольшее распространение получила только предоперационная интенсивная лучевая терапия с целью повышения абластики операции и девитализации раковых клеток. Последнее время предоперационное и интраоперационное облучение желудка начали проводить чаще, что представляет собой комбинированное лечение.

Химиотерапию проводят при первично нерезектабельной опухоли, рецидивах и метастазах опухоли, а также после паллиативных операций, пробных лапаротомий и в сочетании с паллиативным облучением. Изучается эффективность неоадювантнои внутриартериальной химиотерапии. В УНДИОР (проф. Черный В.А.) изучали результаты местной химиотерапии иммобилизованными цитостатиками на полиметилксилоксани (адриабластин, доксорубицин). Медленный выход цитостатика в окружающую клетчатку способствовал местном абластичному эффекта, и противорецидивного действия.

После радикальных операций проводят адъювантной курсы химиотерапии. В основном используют 5-фторурацил и фторафур, а также реже, адриамицин, Фарморубицин, митомицин, препараты платины, гимзар, этопозид, метотрексат.

ПРОГНОЗ

5-летняя выживаемость радикально леченных больных раком желудка достигает 30%. 5-летняя выживаемость 1 стадии составляет 80-90%. Дальнейшее совершенствование систем лечения с одновременным внедрением новых программ ранней диагностики РШ дадут шанс улучшить отдаленные результаты этого распространенного онкологического заболевания. В странах с высокой заболеваемостью внесенные  программы скрининга РШ, на основе анкетирования и выявления контингентов для дальнейшего инструментального исследования (проведение фиброгастроскопии, рентгенографии, и тестов на скрытую кровь в кале). Обнаружение в периферической крови опухолевых маркеров (РЭА, фетальный сульфогликопротеиновий антиген Хеккинена и т.д.) тоже применяют для ранней диагностики.

Этиопатогенез рака щитовидной железы

В возникновении рака щитовидной железы этиологическую роль играют такие факторы, как недостаток йода, действие ионизирующего излучения, генетическая мутация, нарушение иммунного и нейроендокриного гомеостаза. Развития рака щитовидной железы способствуют также узловой зоб, струмита, тиреоидиты, доброкачественные опухоли. Будучи зобогеним фактором, дефицит йода повышает риск возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы, особенно у людей, подверженных радиационному облучению или получивших канцерогены. В механизме возникновения опухолей основную роль играет недостаточность синтеза тиреоидных гормонов. Снижение гормоновыработки в щитовидной железе под влиянием недостаточности йода, антитиреоидных веществ, канцерогенов, ионизирующего излучения стимулирует образование тиреотропина. Под влиянием тиреотропин возникает гиперплазия ткани щитовидной железы, сначала диффузионная (компенсаторная), затем образуются очаговые пролифераты, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Генетические факторы также играют важную роль в патогенезе щитовидной железы. У больных с дифференцированным раком щитовидной железы часто выявляют гены HLA-DRI и HLA-DR7.

Необходимо также отметить о повреждающим влиянием радионуклидов на плод. По данным различных авторов, наиболее опасными для внутриутробного облучения есть периоды на 9-40-й день и с 8-го по 15-ой недели гестации. В механизме повреждения при радиационном воздействии на эмбрионов преобладают нарушения процессов имплантации и плацентации над непосредственным повреждением эмбриона.

Таким образом, можно выделить следующие группы повышенного риска:

• Дети с гиперплазией щитовидной железы.
• Лиц, имеющих наследственную предрасположенность к опухолям и дисфункций желез внутренней секреции, в т.ч. медуллярная карцинома в анамнезе.
• Пациентов, страдающих аденомой или аденоматозом щитовидной железы; рецидивирующих эутиреоидным зобом в эпидемических районах.
• Лиц, получивших общий или местный влияние на область головы и шеи ионизирующей радиации детском возрасте (радиационное облучение увеличивает риск образования узлов в 2-3 раза, а риск малигнизации возрастает до 25%) .

В клинической практике применяют такую ​​гистологическую классификацию злокачественных опухолей щитовидной железы:

•  Папиллярная карцинома (частота выявления 50-80%). папиллярная микрокарцинома, инкапсулированные, фолликулярная, диффузно-склерозирующая, оксифильноклеточный.
• Фолликулярная карцинома (частота выявления 10-40%). Определение степени инвазивности инкапсулированных опухоли с минимальной инвазией или широкоинвазивного фолликулярного рака имеет прогностическую значимость.

Особыми вариантами фолликулярной карциномы являются: карцинома с оксифильных клеток, свитлоклитина.

• Медуллярная (С-клеточная) карцинома (частота выявления 3-10%). Различают наследственную и  спорадической формы. Возможно существование смешанной Папиллярно-медуллярного и фолликулярно-    медуллярной формы.
•  Недифференцированный апластическая рак (частота выявления 4-15%)
• Веретеноклитинний, гигантоклеточный, мелкоклеточный.
• Формы, редко оказываются (частота выявления 1-2%).
• Саркома, лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак, метастатический рак.

Особенности течения рака щитовидной железы у детей

Рак щитовидной железы у детей характеризуется мультицентрическим ростом, внутри органных диссеминацией, прорастанием в капсулу, инвазией кровеносных и лимфатических сосудов, частым метастазированием в лимфоузлы (до 90%) и легкие (20%).

Клинические особенности у детей

•  Наличие короткого не инвазивного периода развития (cancer in situ).
•  Отсутствие признаков изменения соматического статуса больного ребенка.
•  Преобладание высокодифференцированных тиреоидных карцином папиллярной и реже, фолликулярной структуры.
•  Высокая агрессивность процесса, проявляется в раннем регионарном метастазировании, нередко при наличии минимального первичного очага.
• Более частая наличие скрытого рака, первичный признак которого является метастазирование в регионарные шейные лимфатические узлы.
• Сочетание рака с другими видами патологии щитовидной железы. Учитывая перечисленные особенности агрессивности течения заболевания у детей, считают, что операцией выбора является екстрафасциальна тиреоидэктомия, как первичный и основной метод лечения.

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы проводится с:

•  Доброкачественными опухолями щитовидной железы. Срединными кистами шеи.
•  Эутиреоидного и токсичными аденомами.
•  Метастатическими опухолями.
•  Аутоиммунных (лимфоматозный) тиреоидитом (Хашимото).
• Гнойными воспалениями щитовидной железы.
• Гиперплазия культи щитовидной железы.

Диагностика

Пальпация: большой, каменистой твердости, фиксированный узел щитовидной железы с сопутствующей лимфаденопатией с высокой вероятностью свидетельствует о тиреоидную карциному.

Пункционная биопсия

ТГАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом для дифференциации добро-и злокачественных процессов. С помощью только микроскопии высушенных, фиксированных метанолом и окрашенных по методу Май-Грюнвальд-Гимза мазков можно диагностировать папиллярный рак, умеренно или низко дифференцированный рак щитовидной железы. Точный диагноз медуллярного рака в большинстве случаев невозможно при использовании только цитологического анализа из-за сходства его клеток с клетками анапластического рака. В этом случае проводится имуноцитохимичного исследования — определение в пунктате кальцитонин или хроматогранина.

Два основных метода проведения ТГАБ:

•  Аспирационный метод, заключается во введении иглы диаметром 0,6-0,7 ММЗ присоединенным к ней шприцем объемом 10 мл внутрь узла с последующим созданием отрицательного давления оттягиванием поршня.
•  Капиллярный метод, не требует отсоса. Он заключается в осуществлении быстрых движений вперед-назад, при которых происходит срезание ткани узла введенной в него иглой; эти движения продолжаются, пока в канюли иглы не появится кровь. По мнению некоторых экспертов, этот метод позволяет получить качественный материал с меньшей количеством крови.

Эхограия щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы является безболезненным, быстрым и не вредным для пациента. Позволяет определить форму, размеры щитовидной железы, эхоструктуру ткани, наличие и размеры новообразования. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить очень мелкие новообразования, даже те, которые недоступны при пальпации через малый размер и глубокое расположение.

Недостатки УЗИ: это обследование малоинформативно о функции щитовидной железы и клеточного характера узла. Оно не устраняет необходимости в определенные ТТГ и проведении ТГАБ (поскольку отличить плотные узлы от кист можно с помощью ТГАБ).

Сканирование железы радиоактивным йодом. Радионуклидная сцинтиграфия позволяет определить форму, размеры, контуры щитовидной железы, взаимоотношения с окружающими тканями, дифференцировать характер узлов («холодные» или «горячие»), диагностировать загрудинный зоб и других аберрантных форм.

Радионуклидная сцинтиграфия может быть использована для определения наличия и размеров остаточной ткани после хирургического удаления щитовидной железы по поводу рака и поиска его метастазов.

Сцинтиграфия является Наиболее информативным методом исследования. Сцинтиграфия с 131J позволяет эффективно на ранних этапах визуализировать метастазы в легкие. При этом следует помнить, что использование в качестве диагностической дозы 74 МБк (2 мКи) дает возможность получить изображение легких только у 2/3 больных, а у 1/3 становится возможным только при введении терапевтических доз радионуклида.

 Лабораторные исследования

•  Иммуноферментный анализ (ИФА) и радиоиммунологический анализ (РИА) с целью определения содержания в крови гормонов щитовидной железы. (В пред-и послеоперационном периоде) — ТТГ, тиреоглобулина (ТГ), Т3, Т4.Для определения тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде кровь отбирают из вены до приема 131J и через 4-6 мис.писля лечебных активностей 131J. Следует отметить, что высокие уровни ТГ соответствуют степени метастазирования, а повышение концентрации ТТГ чаще сопровождается интенсивным накоплением 131J в опухоли.- Использование моноклональных антител к тироглобулина — с помощью этого метода возможно достоверно установить наличие метастазов в лимфатические узлы папиллярного и фолликулярного рака.
•  Рентгенография органов грудной клетки.
•  УЗИ печени и органов брюшной полости.

Лечение

Состоит из хирургического, лучевого и гормонотерапии. Хирургическое лечение — екстрафасциальна гемитиреоидектомия, субтотальная резекции и тиреоидектомия. При поражении лимфоузлов шеи одномоментно выполняют футлярном-фасциально шейную лимфаденектомию, или вторым этапом, после удаления первичной опухоли. Лучевую терапию применяют до  и после операционный период. Для определения метастазов и дальнейшего лечения используют радиоактивное йод 131J.

Дистанционная лучевая терапия при дифференцированных формах рака не проводится. Она показана больным с медуллярный и не дифференцированными формами рака щитовидной железы вне зависимости от степени распространенности и радикальности хирургического вмешательства.Радиоактивный йод является средством терапии рака щитовидной железы и его преимущество заключается в выборочном воздействии на автономно функционирующие опухолевые центры.

Радиоактивний 131J используют для диагностики и лечения.

 Показания к химиотерапии:

•  Неоперабельный медуллярный рак или не дифференцированные формы рака.
•  Быстрый рост рецидивных опухолей.
•  Отдаленные метастазы.

Среди химиопрепаратов используют блеомицин, цисплатина, адриамицин. Наибольшую активность проявляет адриамицин, его эффективность составляет 30%.

Гормонотерапия представляет собой лечение тиреоидином, трийодтиронином, L-тироксином (под контролем ТТГ). Гормоны после операции назначают с целью функционально-трудовой реабилитации больных, и в качестве заместной терапии, для угнетение продукции ТТГ, уровень которого приходится до минимальных значений.

 Профилактика

Ранняя диагностика заболеваний щитовидной железы в значительной мере зависит от качества диспансерного наблюдения за населением, Испытав влияние радионуклидов йода в результате аварии на ЧАЭС. Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы:

I группа — принимали и принимают участие в работах по ликвидации аварии на ЧАЭС или ее последствий в контролируемой зоне;

II группа — эвакуированные из 30-км зоны;

III группа — проживающие сейчас на загрязненных территориях до и после аварии;

IV группа — дети, родившиеся от лиц, отнесенных к I-II категории наблюдения, в период после 26.04.86 г.

Для всех этих лиц необходимы регулярные ежегодные, а для детей и подростков 1972-1986 года рождения желательно два раза в год, скрининговые обследования (осмотр эндокринологом и УЗИ щитовидной железы) с последующим углубленным обследованием пациентов с выявленными структурными и функциональными нарушениями щитовидной железы, а также с тщательным выполнением запланированных лечебно-оздоровительных мероприятий (Приказ МЗ Украины № 2 от 29.01.92 г. «Об усовершенствовании эндокринологической помощи детям и взрослым с патологией щитовидной железы»).